COMORBIDITE ALCOOLISME ET TROUBLES MENTAUX Anxiété et alcoolisme Dépression et alcoolisme Délire et alcoolisme Troubles psychotiques et alcoolisme Troubles de la personnalité et alcoolisme

L’association de l’alcoolisme à des troubles mentaux est fréquente : 50 à 60 % des alcooliques présentent une pathologie mentale associée. Certains alcoolismes sont secondaires à une pathologie mentale certains sujets adoptant une « automédication par l’alcool » Le traitement spécifique du trouble mental doit être associé à celui de l’alcoolisme permettant une amélioration plus globale de l’état du sujet et la prophylaxie des rechutes. L‘alcool, par ses effets propres, induit des troubles mentaux secondaires divers et souvent graves (dépressions, troubles anxieux, délires, comportements agressifs, détériorations et démences). On parle d’alcoolisme primaire induisant ces troubles mentaux.

Anxiété et alcoolisme (1) 1- Anxiété primaire : l’anxiété est le motif le plus souvent invoqué par les alcooliques pour justifier le début de leur intoxication (auto-médication). L’anxiété peut, être primaire à l’alcoolisation excessive : l’interrogatoire du patient permet de repérer la coïncidence des premières alcoolisations massives avec des épisodes anxieux. La découverte d’une telle anxiété primaire chez un alcoolique implique, à côté du sevrage d’alcool, un traitement spécifique du trouble anxieux.

Anxiété et alcoolisme (2) Cette utilisation des propriétés anxiolytiques de l’alcool se retrouve : au cours des névroses d’angoisse ou troubles anxieux généralisés, au cours des troubles anxieux aigus comme les « attaques de panique » ; 20 % des sujets présentant de tels troubles ont un abus d’alcool secondaire associé, au cours des troubles anxieux associés à des symptômes phobiques : 20 à 30 % des alcooliques hospitalisés présentent, selon certaines études récentes, des troubles phobiques, qu’il s’agisse de phobies sociales (inhibition relationnelle, peur de rougir, de s’exprimer en public, d’aborder les autres…) ou d’agoraphobie. La plupart signalent que ces phobies sont antérieures à l’abus d’alcool et qu’ils ont, au départ, volontairement consommé l’alcool pour lutter contre l’anxiété dans les situations phobogènes.

Anxiété et alcoolisme (3) 2- Anxiété secondaire : L’anxiété secondaire est une conséquence de l’intoxication et surtout du sevrage. Elle justifie un traitement spécifique du sevrage d’alcool par des tranquillisants (notamment les BZD). Ce traitement doit être progressivement diminué puis interrompu en quelques semaines si le sevrage est maintenu. Le maintien prolongé d’un tel traitement n’est justifié chez l’alcoolique sevré que s’il existe un trouble anxieux primaire.

Dépression et alcoolisme (1) Selon les études, 30 à 40 % jusqu’à 80 % des alcooliques présentent une dépression au cours de l’évolution de leur maladie. Ces dépressions, modérées ou graves, favorisent ou entretiennent la conduite alcoolique. Méconnues et non traitées, elles comportent des risques de suicide importants (10 à 30 % des sujets morts par suicide ont un diagnostic d’alcoolisme). On différencie trois aspects de dépressions chez l’alcoolique : Les dépressions primaires Les dépressions secondaires Les dépressions précoces du sevrage

Dépression et alcoolisme (2) 1- Les dépressions primaires : états dépressifs antérieurs au début de l’alcoolisme et qui ont pu en favoriser l’apparition cette situation est plus fréquente chez la femme, à l’occasion d’un deuil, d’une séparation… Elle nécessite, en plus du sevrage d’alcool, la prescription associée d’un traitement antidépresseur. 2- Les dépressions secondaires à l’alcoolisme lui-même. Elles sont liées aux effets « dépressogènes » propres de l’alcool éthylique, pharmacologiquement démontrés, et aux conséquences négatives multiples de l’abus d’alcool sur la vie du patient (pertes multiples familiales, professionnels, sociales). L’obtention et le maintien d’un sevrage total d’alcool entraînent la guérison spontanée dans la majorité des cas. Seules les dépressions graves, avec risque de suicide, relèvent d’un traitement antidépresseur.

Dépression et alcoolisme (3) 3- Les dépressions précoces du sevrage Ce sont les plus fréquentes ; il s’agit d’états asthéno-dépressifs transitoires qui s’améliorent si le sevrage est maintenu (évolution spontanément favorable) fatigue, manque d’élan vital, morosité, perte de motivations en sont les symptômes principaux. Les dépressions tardives du sevrage, après plus de 6 mois d’abstinence d’alcool, s’observent dans 15 % des cas environ ; la prescription d’antidépresseur se justifie à titre de prophylaxie de la ré alcoolisation.

Délire et alcoolisme (1) La plupart des délires sont secondaires, chez l’alcoolique, à l’intoxication prolongée. Les plus fréquents sont les délires observés au décours d’un sevrage brutal : delirium tremens avec confusion mentale et onirisme hallucinatoire terrifiant, à thèmes professionnel et zoopsique (visions d’animaux), délire alcoolique subaigu, avec épisodes vespéraux confuso-oniriques, prolongés pendant plusieurs semaines, et conduisant au delirium en l’absence de traitement, hallucinose des buveurs, qui est un délire fait d’hallucinations auditives à thèmes persécutifs, sans confusion mentale, souvent déclenché par des sevrages partiels d’alcool

Délire et alcoolisme (2) D’autres délires sont liés à la poursuite d’une intoxication massive : ivresses délirantes, à thème de persécution ou de jalousie ; délires de jalousie, fréquents chez l’homme alcoolique, comportant des risques importants d’actes hétéro-agressifs. Certaines délires, enfin, préexistent à la conduite alcoolique et peuvent en favoriser la survenue : délire paranoïde des schizophrènes, psychose hallucinatoire chronique…

Troubles psychotiques et alcoolisme (1) L’alcool est, après le tabac, le produit le plus fréquemment utilisé par les sujets psychotiques et notamment les schizophrènes (2/3 des schizophrènes selon les études). Ces sujets ont donc un risque relatif particulièrement élevé de développer un abus ou une dépendance à l’alcool (la moitié d’entres-eux). On explique cette comorbidité par 2 hypothèses : Il existerait des traits biologiques communs aux 2 maladies ( système dopaminergique et glutamatergique) L’alcool serait utilisé comme auto-médication afin de combattre les symptômes schizophréniques.

Troubles psychotiques et alcoolisme (2) L’ingestion d’alcool remplie chez le schizophrène une fonction psychodynamique importante permettant : De rétablir l’homéostasie émotionnelle D’atténuer les affects dépressifs De réparer progressivement l’estime de soi De préserver l’identité du « moi » Les alcoolisations diminuent transitoirement l’angoisse psychotique de morcellement et minorent parfois les symptômes hallucinatoires En cas de schizophrénie déficitaire, l’alcool jouerait un rôle positif provoquant un réchauffement émotionnel favorisant la lutte contre l’anhédonie et l’athymormie. En fait les schizophrènes se sentent « plus détendus » et plus « sociables » après une ingestion aiguë d’alcool.

Troubles de la personnalité et alcoolisme (1) Certaines types de personnalités pathologiques favorisent la survenue d’un alcoolisme et en conditionnent largement le pronostic. 1- Les personnalités sociopathiques (40 % des alcoolismes masculins, 20 % des alcoolismes de femme) : l’instabilité affective et sociale, l’impulsivité , la tendance aux passages à l’acte et à la délinquance caractérisent ces sujets. L’abus d’alcool, sporadique ou permanent, facilite chez eux les conduites délinquantes ou suicidaires, et aggrave le pronostic. La prise en charge de ces sujets instables est particulièrement difficile et peu réalisable dans les milieux de soins alcoologiques.

Troubles de la personnalité et alcoolisme (2) 2- Les personnalités « border-line » ou « états limites » Elles se rencontrent chez 10 à 15 % des alcooliques. L’alcoolisme est ici associé à des troubles psychiques graves (angoisse massive, impulsivité explosive, conduites suicidaires, toxicomanies) et relève d’une prise en charge psychiatrique globale.