PTME 2011 Pr C. Courpotin 15/11/2018 DIU Bujumbura

Plan Généralités sur la PTME Le TARV chez les femmes enceintes La prophylaxie ARV chez les femmes enceintes L’allaitement protégé 15/11/2018 DIU Bujumbura

Objectifs pédagogiques Savoir énumérer les grands principes qui président à la conduite de la PTME Réfléchir sur l’organisation de la PTME dont la réussite conditionne l’efficacité de la PTME Savoir évaluer le statut immunitaire d’une femme enceinte Connaître les facteurs d’éligibilité d’une femme enceinte 15/11/2018 DIU Bujumbura

Objectifs pédagogiques Savoir conduire le TARV d’une femme enceinte Connaître les différentes options de prophylaxie chez la femme enceinte Savoir décrire les avantages de l’allaitement maternel sur l’allaitement artificiel Connaître les principes de la mise en œuvre de l’allaitement protégé Savoir comment réalisé l’allaitement protégé. 15/11/2018 DIU Bujumbura

La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique 5 15/11/2018 DIU Bujumbura

Transmission Mère-Enfant du VIH-1 25-45% ~1% Dépistage anténatal TAR maternel TAR néonatal Allaitement protégé 15/11/2018 DIU Bujumbura

Post partum : allaitement Etapes de la PTME après la contamination avant la contamination a.Prévention Primaire b.Planning familial Accès au dépistage PTME In utéro Per partum Post partum : allaitement 7 15/11/2018 DIU Bujumbura

Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et recevoir le résultat du test C : évaluation immunitaire de la femme enceinte Clinique et CD4 D poser l’indication prophylaxie ou TARV E : bonne observance de la prophylaxie ou du TARV F : allaitement protégé G : prophylaxie enfant H : Diagnostic enfant (PCR) et PEC 15/11/2018 DIU Bujumbura

Le véritable enjeu de la PTME : la « Cascade » 100 femmes VIH + avec PTME Sans PTME Vues en CPN : 92 % 92 8 Conseil , test et CD4 : 75 % 68 32 Reçoivent des ARV 50 % 34 66 Protocoles appliqués TME ARV Enfants infectés spontanée TME globale NVP d.u. 8 % 3 + 16,5 25% 19,5% NVP du + AZT 3 % 1 17,5% HAART 2 % 0,6 17,1% D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008 15/11/2018 DIU Bujumbura

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 6 mois 12 mois Ante natale Travail et accouchement Post Natale 0% 20% 40% 60% 80% 100% Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel 10 15/11/2018 DIU Bujumbura

traitement ARV ou prophylaxie ? PTME : In Utero Le point essentiel : traitement ARV ou prophylaxie ? Comment l’évaluer ? - détermination du stade clinique (examen clinique + anamnèse) - CD4 11 15/11/2018 DIU Bujumbura

Critères pour initier un TARV ou une prophylaxie chez une femme enceinte CD4 non disponible CD4 disponibles Stade OMS CD4 < 350 CD4 > 350 1 Prophylaxie ARV TARV 2 3 4 15/11/2018 DIU Bujumbura

Quand commencer le TARV chez une femme enceinte ? Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin d’un TARV pour leur propre santé doivent commencer un TAR le plus vite possible quel que soit l’âge gestationnel et le continuer tout au long de la grossesse, de l’accouchement, durant l’allaitement au sein (en cas d’allaitement au sein) et par la suite. 15/11/2018 DIU Bujumbura

Le traitement 1ère ligne de la femme enceinte 2 INRT + 1 INNRT AZT + 3TC + NVP / EFV* Les autres schémas possibles sont : TDF + 3TC (ou FTC) + NVP et TDF + 3TC (ou FTC) + EFV. * EFV à partir du 2ème trimestre 15/11/2018 DIU Bujumbura

Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable Recommandation NVP-du (+/- AZT de courte durée) sans couverture d’INRT au cours des 12 mois qui précèdent Commencer un schéma thérapeutique sans INNRT Préférer 2 INTI + IP plutôt que 3 INTI NVP-du (+/- AZT de courte durée) avec couverture d’INRT au cours des 12 mois qui précèdent Commencer un schéma thérapeutique à base d’INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 15/11/2018 PTME Bujumbura

Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable Recommandation NVP-du (+/- AZT de courte durée) avec ou sans couverture d’INTI plus de 12 mois auparavant Commencer un schéma thérapeutique à base d’INNTI Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml Tous les schémas prophylactiques associant trois ARV, quelles que soient la durée pendant laquelle ils ont été pris et la durée depuis l’exposition Si le schéma prophylactique associant trois ARV utilisé précédemment était à base d’INNTI et qu’il a été arrêté sans l’administration d’une couverture d’INTI, faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 15/11/2018 PTME Bujumbura

Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV Connaître exactement l’histoire de son TARV Connaître la composition de son traitement actuel et en particulier rechercher des molécules ou des associations toxiques (EFV ou ddI + d4T) contrôler l’efficacité de son TARV 15/11/2018 DIU Bujumbura

Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec EFV Si un diagnostic de grossesse est posé avant le 28ème jour de grossesse chez une femme sous EFV, il faut arrêter l’EFV et le substituer par de la NVP (donner d’emblée 200 mg x 2) ou un IP. Si le diagnostic de grossesse est posé après le 28ème jour de grossesse, il faut continuer l’EFV. La prise d’EFV au cours du premier trimestre de la grossesse n’est pas une indication d’avortement. 15/11/2018 DIU Bujumbura

Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec échec thérapeutique Rechercher les causes de l’échec : Compliance +++ Changer le plus rapidement possible le TARV en tenant compte des ARV déjà reçus En contrôler l’efficacité après 6 mois ( CV si possible le plus près possible de l’accouchement) 15/11/2018 DIU Bujumbura

Traitement femme après NVP du pour PTME 15/11/2018 DIU Bujumbura

Grossesse chez une femme dont le partenaire est VIH négatif C’est une indication à mettre sous TARV la femme. Le partenaire doit être évalué Circoncision IST Des préservatifs doivent être utilisés à chaque rapport jusqu’à CV indétectable (ou au mois 4 mois) 15/11/2018 DIU Bujumbura

Séroconversion en cours d’allaitement Dans les pays d’épidémie généralisée il est recommandé de faire un test durant le 3ème trimestre lorsque le test initial est négatif Le risque de contamination de l’enfant est de 30% lorsque la femme est infectée durant l’allaitement 15/11/2018 DIU Bujumbura

Séroconversion en cours d’allaitement Conduite à tenir : Traiter la primo infection de la femme Entreprendre le sevrage sur 1 mois Prophylaxie à l’enfant par NVP pendant toute la durée de l’allaitement maternel 15/11/2018 DIU Bujumbura

Prophylaxie du Nourrisson chez une femme éligible au TARV Tout nourrisson (qu’il soit allaité au sein ou reçoive une alimentation de substitution), né d’une mère infectée par le VIH qui reçoit un TARV pour sa propre santé, doit recevoir de la NVP une fois par jour ou de l’AZT deux fois par jour à partir de la naissance et jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines. 15/11/2018 DIU Bujumbura

Posologie de la prophylaxie du nouveau né  AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines 15/11/2018 DIU Bujumbura

PROPHYLAXIE Quelle prophylaxie utiliser ? A partir de quand ? Problèmes en rapport avec la prophylaxie Pendant combien de temps ? 15/11/2018 DIU Bujumbura

Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles : Début à 14 semaines et Allaitement protégé 15/11/2018 DIU Bujumbura

Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour leur propre santé Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV mère AZT prénatale dès 14 SA NVP du débute de travail* AZT + 3TC* au cours du travail et de l’accouchement AZT + 3TC pendant 7 jours après l’accouchement * il n’est pas nécessaire de donner NVP du et AZT + 3TC si la mère a reçu plus de 4 semaines d’AZT au cours de la grossesse Association de 3 ARV dès 14 SA et jusqu’à une semaine après la fin de l’exposition au lait maternel AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV 15/11/2018 DIU Bujumbura

Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour leur propre santé Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV Nourrisson Nourrisson allaité au sein Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternel Nourrisson qui n’est pas allaité au sein AZT ou NVP pendant 6 semaines Administration quotidienne de NVP jusqu’à 6 semaines 15/11/2018 DIU Bujumbura

Posologie quotidienne de NVP Recommandations pour une posologie simplifiée prolongée de NVP chez le nourrisson Âge du nourrisson Posologie quotidienne de NVP De la naissance** à 6 semaines Poids de naissance 2000 à 2499 g Poids de naissance > 2500 g 10 mg une fois par jour 15 mg une fois par jour De > 6 semaines à 6 mois 20 mg une fois par jour De > 6 mois à 9 mois 30 mg une fois par jour De > 9 mois jusqu’à la fin de l’allaitement au sein 40 mg une fois par jour 15/11/2018 DIU Bujumbura

Diagnostic fait chez la mère en cours de travail Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV mère Mère (si allaitement maternel) NVP du dès que possible au cours du W AZT + 3TC* deux fois par jour pendant 7 jours Association de 3 ARV au cours du travail et jusqu’à une semaine après la fin de l’exposition au lait maternel 15/11/2018 DIU Bujumbura

Diagnostic fait chez la mère en cours de travail Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV Nourrisson Nourrisson allaité au sein Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternel Nourrisson qui n’est pas allaité au sein AZT ou NVP pendant 6 semaines Administration quotidienne de NVP jusqu’à 1 semaine après arrêt de l’allaitement maternel NVP pendant 6 semaines 15/11/2018 DIU Bujumbura

Prophylaxie du nourrisson En cas d’option B et de doute sur l’observance de la mère durant l’allaitement protégé, on peut être amené à prescrire chez l’enfant une prolongation de la prophylaxie par la NVP Chez les 3016 nourrissons des essais SWEN, PEPI, SIMBA et BAN, l’administration de NVP jusqu’à 6 mois s’avère sans danger (légère agmentation des la toxicité cutanée dans l’essai BAN < 2%) 15/11/2018 DIU Bujumbura

Objectifs retenus en pédiatrie atelier RESAPSI (Saly septembre 2010) 2 objectifs essentiels à mettre en œuvre : OPTION B pour la PTME Diagnostic précoce pour traitement précoce chez l’enfant 15/11/2018 DIU Bujumbura

Peut on arrêter la prophylaxie à l’issue de l’option B ? Données de SMART : pas d’arrêt d’un TARV une fois qu’il est institué Est on dans la même situation ? Recommandation RESAPSI Si femme > 500 CD4 arrêter la prophylaxie Si femme < 500 CD4 continuer la prophylaxie…. Début d’un TARV 15/11/2018 DIU Bujumbura

Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; 15/11/2018 DIU Bujumbura

Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Mode d’allaitement N 6 mois 12 mois 18 mois AME 256 1.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé 490 3.0% (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,414 4.4%* (3.3-5.5%) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* (11.6-16.3%) 15/11/2018 DIU Bujumbura 37

Données récentes en matière d’allaitement Supériorité de l’allaitement maternel sur l’allaitement artificiel en terme de morbidité et de mortalité à 2 ans Efficacité de l’allaitement protégé Risques au cours d’un sevrage trop rapide 15/11/2018 DIU Bujumbura

Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines ou durant la totalité de l’allaitement maternel HAART chez la mère durant toute la durée de l’allaitement maternel Combinaisons de plusieurs ? 15/11/2018 DIU Bujumbura 39

Les recommandations OMS 2010 Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.  15/11/2018 DIU Bujumbura

Les recommandations OMS 2010 Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Les mères et/ou les enfants qui ont reçu une prophylaxie ARV devront continuer cette prophylaxie jusqu’à une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement maternel. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé 15/11/2018 DIU Bujumbura

JE VOUS REMERCIE 15/11/2018 DIU Bujumbura