« Forum des initiatives » APPEL À CANDIDATURES « Forum des initiatives » des 4èmes assises nationales de la qualité de l’air FORMULAIRE DE CANDIDATURE

MODE D’EMPLOI DE CE FORMULAIRE Quelques indications pour vous aider à remplir > Veillez à être le plus concis possible en privilégiant les messages clairs et ciblés > Respectez le nombre de diapos du diaporama : par exemple, votre initiative en bref et votre structure doivent respectivement être présentées en 3 diapos. > Merci de ne pas ajouter de diapositive et de ne pas réduire pas la taille de la police pour gagner de la place ! > Une fois ce mode d’emploi lu, vous pouvez supprimer cette diapo. Le symbole  signifie qu’une indication pour vous aider à remplir la diapositive est disponible dans la partie « notes » du diaporama (bas d’écran) . Pensez à y jeter un coup d’œil !

VOTRE INITIATIVE EN BREF  Ne modifiez pas cette diapositive. Vous allez présenter « en bref » votre initiative dans les 3 prochaines diapositives. Rassurez-vous, vous allez pouvoir entrer dans les détails à partir de la diapositive 8 !!!

 PRÉSENTATION DE L’INITIATIVE Catégories Secteurs Sensibilisation, formation, changement de comportement Action au sein de l’entreprise ou de l’administration impliquant les salariés Action multi-partenariat Financement, politique d’achat, incitations financières Outils, méthodes, produits Etude, planification Conservez au maximum une case dans la colonne « Catégories » et une case dans la colonne « Secteurs ». Dans cet encadré, en quelques mots, expliquez vos choix de sélection de ces cases et indiquez si vous auriez souhaité en garder d’autres (et pourquoi !). ……… ………. Secteurs Transport et mobilité Résidentiel, tertiaire et établissement recevant du public Industrie Agriculture Urbanisme Economie circulaire Vous pouvez supprimer la phrase en italique dans l’encadré vert ! Remplacez les « …… » par vos phrases sans dépasser la taille de l’encadré initial et sans modifier la taille de la police.

Visuel (préciser source et si libre de droit)  PRÉSENTATION DE L’INITIATIVE Visuel (préciser source et si libre de droit) Vous pouvez également nous envoyer une courte vidéo (max 3 minutes); dans ce cas, indiquez ici « cf. vidéo » Pour le visuel demandé : insérez dans le diaporama des images illustrant au mieux votre propos. Il peut s’agir d’un montage, d’un croquis à la main, d’un schéma, d’une photo trouvée sur internet… Ce n’est pas la « qualité de réalisation » de l’image qui sera jugée mais sa pertinence. Merci d’indiquer si l’illustration peut être reproduite. Si vous préférez la vidéo : Donnez nous le lien nous permettant de la télécharger dans la zone grise Ne remplissez pas le cadre « ce que ce visuel dit de mon initiative en quelques mots … » Ce que ce visuel dit de mon initiative en quelques mots …

 RESUME DE VOTRE INITIATIVE En conservant cette police et sa taille, résumez ici votre initiative. Le résumé relatif à votre initiative ne doit pas contenir d’information confidentielle. Vous autorisez l’ADEME à le reproduire dans tout document en lien avec les assises nationales de la qualité de l’air 2018, quelque soit le support et le canal de diffusion. Si vous aviez trois mots clés pour résumer le sujet de votre initiative sur le programme des assises nationales de la qualité de l’air 2018, vous écririez …

L’INITIATIVE Indiquez à la place de l’encadré bleu ci-dessus le titre de votre intervention Le titre doit être auto-portant c’est-à-dire contenir les mots-clés qui permettront en un coup d’œil aux participants de comprendre de quoi vous allez parler. Vous pouvez effacer les présentes consignes une fois le titre inscrit.

MON INITIATIVE  Quel est le contexte de votre initiative et qui en est à l’origine ?   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Où se déroule (ou s’est déroulée) votre initiative ? Est-elle réplicable ? Si oui, par qui ? Et quelles sont les conditions de réussites ? Quel objectif recherchiez vous avec votre initiative ? L’avez-vous atteint ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Qui est impliqué dans votre initiative ?  Quel en est le coût et le schéma de financement ? Qui est la cible de votre initiative ?   Vous pouvez remplacer dans l’encadré bleu « mon initiative » par le nom que vous avez donné à votre initiative dans la diapositive précédente. Si certaines informations ne sont pas connues, dites-le nous ! L’absence d’une réponse n’entraînera pas le rejet de votre candidature.

MON INITIATIVE    Quels sont les 2 points clés de votre initiative ? 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quels sont les 2 principaux messages que vous souhaiteriez partager avec les participants des ANQA 2018 ? Quel est l’impact sur la qualité de l’air de votre initiative ? (analyse qualitative et/ou quantitative) Votre initiative présente-t-elle des co-bénéfices ? (exemple : réduction des gaz à effet de serre, sobriété énergétique, emploi, …) Vous pouvez remplacer dans l’encadré bleu « mon initiative » par le nom que vous avez donné à votre initiative dans la diapositive n°7.

Présentation de votre initiative pendant le forum des initiatives Complétez : > INTERVENANT.E.S : (nom, prénom, qualité, structure d’appartenance) > > CONTENU : précisez ici la trame prévisionnelle de votre intervention de 10 minutes > ÉCHANGES : à quel type de question vous attendez-vous après votre présentation ? >   Quelques mots pour préciser vos éventuels supports (rappel : il n’est pas possible d’avoir un support informatique) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VOTRE STRUCTURE  Ne modifiez pas cette diapositive

Visuel (préciser source et si libre de droit) PRÉSENTATION DE VOTRE STRUCTURE (ET PARTENAIRES) Visuel (préciser source et si libre de droit) Pour le visuel demandé : insérez dans le diaporama une ou des images illustrant au mieux votre propos. Il peut s’agir d’un montage, d’un croquis à la main, d’un schéma, d’une photo trouvée sur internet… Ce n’est pas la « qualité de réalisation » de l’image qui sera jugée mais sa pertinence. Merci d’indiquer si l’illustration peut être reproduite. Ce que ce visuel dit de l’initiateur et de ses éventuels partenaires en quelques mots … 

 PRÉSENTATION DE VOTRE STRUCTURE Au choix : texte / image / schéma… pour connaître votre structure et vos qualités pour mener à bien des actions en faveur de la qualité de l’air Si vous utilisez du texte, respectez la police et la taille Calibri / 16.

PRÉSENTATION DE VOTRE STRUCTURE Nom de la structure qui porte l’initiative : ..……………………………………………………………………………………………. Type de structure (entreprise, association, collectivité…) : …………………………………………………………………….. Coordonnées : ..……………………………………………..………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Site web : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas de groupement, précisez les noms des structures partenaires, leur type (entreprise, association, collectivité…) et leur rôle dans l’initiative : ….……………………………….…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom et coordonnées de l’initiateur susceptible d’intervenir pendant le forum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….