TROUBLES VESTIBULAIRES Anatomophysiologie Explorations fonctionnelles ASMA Journée UCL Mont-Godinne 17/04/2018 Chantal Gilain

Diapositive de chapitre Sommaire Anatomophysiologie du système vestibulaire Explorations fonctionnelles en orl Perspectives cliniques Diapositive de chapitre

Anatomophysiologie vestibulaire

Equilibre : 3 afférences sensorielles Vestibulaires Récepteurs ampullaires : détecteurs d ’accélérations angulaires Récepteurs maculaires : détecteurs d’accélérations linéaires et de la force gravitationnelle Visuelles Référence visuelle de la verticale Détection du mouvement par glissement d’image sur la rétine Somesthésiques Récepteurs cutanés sensibles à la pression Propriocepteurs articulaires et musculo-squelettiques (position , accélération, traction, étirement)

Afférences des noyaux vestibulaires

Efférences des noyaux vestibulaires Réflexe vestibulo oculaire Réflexe vestibulo spinal

Labyrinthe membraneux postérieur 3 canaux semi-circulaires Utricule Saccule Voies endolymphatiques canal utriculo sacculaire sac endolymphatique

Innervation et vascularisation du labyrinthe

Canaux semi-circulaires https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1631068305001867.

Utricule et saccule

Différents épithéliums Epithéliums neurosensoriels Macules otolithiques Crêtes ampullaires Epithéliums sécrétants Cellules sombres vestibulaires Cellules transitionnelles Cellules canalaires Cellules du sac endolymphatique Cellules immunocompétentes sac endolymphatique Cellules phagocytaires

Cellules neurosensorielles vestibulaires Type I Type II hautes fréquences basses fréquences monodirectionnel bidirectionnel pas de compensation compensation activité phasique activité tonique

Liquide endolymphatique Rôles Mouvements >> stimulation des organes otolithiques Composition >> mécanotransduction (cellules ciliées) Sécrétion Active par épith. sécrét. >< périlympe (filtration passive ) Composition Vestibule // Cochlée : K+ 147mM Na+ 2,5mM Sac endolymph. : K+ 15 mM Na+ 100 mM Sac endolymphatique : homeostasie endolymphe échanges liquidiens endolymphe-périlymphe-sang veineux

Explorations fonctionnelles en ORL

Démarche clinique Anamnèse Examen clinique Audiométrie Vertiges isolés/avec signes cochléaires/avec signes neurologiques Vertiges aigus/récurrents Antécédents et traitements Répercussion sur les activités et la qualité de vie Examen clinique Epreuves stato cinétiques et cérébelleuses Oculomotricité et nerfs crâniens Recherche de nystagmus spontané, révélé, positionnel Otoscopie Audiométrie Tympanométrie multifréquentielle Tests vestibulaires Imagerie Posturographie Bilan de kinésithérapie vestibulaire Acuité visuelle dynamique

Bilan vestibulaire multi fréquentiel Ulmer 0 Hz nystagmus spontané 0,003 Hz tests caloriques 0,05-0,5 Hz tests rotatoires 2 Hz HST 5 Hz HIT d’Hamalgyi /VHIT 30-100Hz vibrateur

Etude de la fonction vestibulaire Système canalaire VNG calorique et rotatoire VHIT TVO Système otolithique VVS VEMP

Video Nystagmo Graphie Etude du nystagmus par enregistrement des mouvements oculaires Rappel : origine du nystagmus Déficit de la stabilisation du regard primaire: système de fixation Déficit de la stabilisation du regard excentré: intégrateur de position Déficit de la stabilisation du regard pendant les mouvements de la tête: système vestibulaire VNG : 3 types de test Recherche de nystagmus spontané et tests oculomoteurs Epreuve rotatoire Epreuves caloriques

Epreuve pendulaire amortie

Epreuves rotatoires La symétrie relative est calculée: ND-NG/ND+NG x100 Indice de prépondérance : Nl < 20%

Épreuves caloriques Indice de latéralité = d’hypovalence : Nl < 20% 4 Irrigations : OD à 44° OG à 44° OD à 30° OG à 30° Indice de latéralité = d’hypovalence : Nl < 20% 20% possiblement patho 25 % probablement patho > 30% pathologique (30°D + 44°D)-(30°G + 44°G) 30°D +44°D +30°G + 44°G

Névrite vestibulaire droite

Prépondérance directionnelle Prépondérance de sens d’un nystagmus A l ’épreuve rotatoire et/ou à l ’épreuve calorique Ne préjuge pas de la valeur fonctionnelle de chaque système vestibulaire Témoigne d’une mauvaise régulation centrale face à un trouble central ou périphérique >>suivi de la compensation centrale

Video Head Impulse Test

Test Vibratoire Osseux Stimulus vibratoire sur la mastoïde hte fréqu (100 Hz) Nystagmus horizontal qui bat vers le côté sain (sauf Ménière et Minor) Témoin d’une asymétrie vestibulaire Non influencé par la compensation centrale >> lésions vestibulaires récentes et anciennes Activation canalaire et otolithique + voies cervico vestibulaires

Verticale Visuelle Subjective Atteintes vestibulaires incluant l’utricule >> déviation ipsilatérale de 10-15° Patho si déviation > 3°

Vestibular Evoked Myogenic Potententials Potentiels évoqués otolithiques PEO cervicaux : saccules et des voies sacculo-spinales PEO oculaires : utricules et voies utriculo -oculaires

Perspectives cliniques

Atteinte vestibulaire : symptômes Troubles oculomoteurs Troubles posturaux Troubles de la perception de l’espace Troubles neuro-végétatifs Troubles psychologiques Troubles visuels Instabilité Vertiges accentués par les mouvements Nausées-vomissements Anxiété-conduites d ’évitement

Tableaux cliniques Vertiges aigus Vertiges épisodiques Névrite vestibulaire AVC tronc ou cervelet Vertiges épisodiques VPPB Maladie de Ménière Migraines vestibulaires Paroxysmies vestibulaires Syndrome de Minor « Vertiges » chroniques Vestibulopathies bilatérales PPPD Stratégie d’équilibre et conflits sensoriels dépendance visuelle cinétose agoraphobie

Compensation vestibulaire centrale Rééquilibration d’un système vestibulaire après lésion unilatérale du labyrinthe post. et/ou du nerf vestibulaire) Résulte de l’action du cervelet : nouvel équilibre entre les noyaux vestibulaires Suivi Indice de prépondérance nystagmique Vertical Test S’établit en 6 à 8 semaines Pas de compensation aux hautes fréquences Retard de compensation Fonction vestibulaire fluctuante Atteinte subclinique du vestibule contro-latéral Origine centrale : pathologie, médication vestibuloplégiques Sédentarité Troubles sensoriels non vestibulaires

Troubles vestibulaires et incapacité de travail Catégories professionnelles à risque : conduite, équilibre, engins Profession / conduite Législation : conduite 1. Affections nerveuses 1.1.5. Lors de l'appréciation de troubles sensitifs ou moteurs ou de troubles de l'équilibre ou de coordination provoqués par une affection du système nerveux central ou périphérique, il est tenu compte des conséquences fonctionnelles et de la progression possible de l'affection.   Article 45 Si le médecin visé aux articles 41, § 2 et 44, §§ 1er et 4 constate une diminution des aptitudes fonctionnelles d'un candidat ou d'un conducteur résultant d'une atteinte au système musculo-squelettique, d'une affection du système nerveux central ou périphérique ou de toute autre affection pouvant provoquer une limitation de son contrôle moteur, de ses perceptions ou de son comportement et de ses capacités de jugement, il envoie le requérant dans un centre désigné par le Ministre et chargé de déterminer l'aptitude à conduire des conducteurs ainsi que les aménagements éventuels à apporter au véhicule et, le cas échéant, les conditions ou restrictions à l'utilisation du permis de conduire 8. Affections de l'audition et du système vestibulaire 8.1. Le candidat atteint de troubles du système vestibulaire qui peuvent occasionner des vertiges ou des troubles de l'équilibre soudains est inapte à la conduite. 8.4. Le candidat du groupe 1 ou 2 atteint d'hypoacousie ou de surdité est apte à la conduite pour autant qu'elles ne s'accompagnent pas de troubles vestibulaires aigus. Nature du troubles vestibulaire Pathologies associées Temps partiel Adaptation du poste de travail