Mortalité maternelle Rapport/3ans: 1/10.000 accouchement Pas que les causes obstétricales Directes / indirectes (1/1) Attention causes psy Causes directes ↘…mais indirectes↗ (grossesse tardive, FRCV, obesité mère..) Messages Examen femme enceinte DOIT etre complet Lieu d’accueil: filière adéquate pour causes indirecte Imagerie avec PC Barrière linguistique Saignement aigue => Hb normale Risque OAP avec PE => remplissage prudent Sepsis grave peripartum/abortum => Strepto A!

Régulation(1) ARM: motif de recours/ gravité/ circonstances particulière. Grossesse inconnue? Toujours rechercher contexte de grossesse ou de post-partum/ abortum F enceinte du 3ème Trimestre => médecin R hospitalier (préférentiel) selon critères de gravité Médecin Régulateur: destination accueil adapté (causes indirectes) 1er Trimestre: GEU 1ere hypothèse 2ème Trimestre: 14-22 sem: FC tardive? > 22 sem et 3ème Triestre: MAP, HTAG, HH => retentissement fœtal et maternel

Régulation(2) Post-Partum: 2 causes de saignts PP physio : Cicatrisation endomètre J10 et retour de couche plus tard 4-6 sem Ne pas banaliser saignement Céphalées contexte obstétrical: vigilance… envoie aux urgences, pas AINS HTA, MTE HH secondaires du PP => revue maternité, bilan et echo: rétention placentaire? Régulation du post-partum préférentiellement urgentiste pour orientation dans la filière Dans les zones grises: contexte obstétrical => priorisation de la régulation Envoie du SMUR: HH, accouchement, rupture utérine, HRP, Pl. Praevia, PE, convulsions, GEU…. à pondérér selon évaluation initiale, critères de gravité Perspectives: sage-femme correspondante de SAMU

Transfert in utéro Conférence entre centre appelant et receveur via régulation et transporteur? Importance des réseaux CI au transfert: risque accouchement dans UMH, pte non stable transfert ne doit pas retardé le traitement aigu même si la structure n’est pas adaptée si la vie de la mère est en jeu, l'âge du terme ne doit pas être tenu en compte Transfert post-natal est perte de chance pour les fœtus de < 32 sem MAP: écho endovaginale du col VPN => si col long pas de transfert Type de transport: simple/ avec infirmier/ avec médecin Si tocolyse IV accompagnement médical à discuter mais rarement nécessaire Tocolyse => Gain essentiel est retarder de 48h l’accouchement PO ausi bien que IV: Ne pas imposer une tocolyse IV pour un transfert Implication de tous les intervenants et résaux

Premier trimestre GEU (2% grossesses) pas toujours de critères de gravité difficulté pour jugement quantité saignement Importance contexte: Anticoagulant? FIV? Contraception? DDR? Piège: saignement non extériorisé! Hémodynamique (FC), FAST (hémopéritoine), BHCG urinaire (VPN) Hémopéritoine est l’urgence => prise en charge médicalisée (SMUR) GLI (localisation indéterminée) hCG bas, utérus vide => suivi/48h FC précoce: expulsion => d+ et/ saignement

2ème et 3ème Trimestre (1) Saignement Placenta praevia Pas de TV en cas de saignement! Localisation placenta! Déchirure placenta et saignement fœtal HRP FC tardive Prise en charge, prévenir complications Prévention compression V. Cave> 20 SA : décubitus latéral, surélévation de fesse Oxygène ssi désaturation Pas de tocolyse extra-hospitalière Saignement majeur => Traitement est la sortie de l’enfant

HTA et complications HTA Pré-éclampsie Eclampsie HELLP TA chez femme enceinte en position assise HTA HTA PAS>=140 et/ou PAD>=90 Pré-éclampsie PE sévère : PAS>=160 et/ou PAD>=110 ; HTA + 1 signe associé Sulfate de Mg = traitement de 1ere ligne prévention primaire Contrôle modéré HTA=> perfusion fœtus. Traitement PO à privilégier Eclampsie Peut-être inaugurale, Pfs décalage avec HTA Crise tonico-cliniques généralisées 1/3 dans le post-partum Sulfate de Mg en 1ere intention BZD ssi persistance ou récidive => effet respiratoire BB Convulsions : Eclampsie jusqu’à preuve du contraire => Sulfate de Mg HELLP Complication biologique de PE Cause de mortalité maternelle, pas de traitement spécifique

D+ abdominales- MAP MAP à membranes intactes : Col modifié, contractions utérines d+. > 22 SA et <37 SA 7-8% des grossesses 50% AP induits 50% spontanés: une partie AP sans MAP Autres risques d’accouchement prématuré = RPM (rupture prématurée des membranes avant terme)…. Echo col => col<25 mm (VPN 90%)) Traitement: repos non strict, corticothérapie jusqu’à 34 sem (hypoglycémie NN) Tocolyse sur avis spécialiste mais! non indication: chorioamniotite , CI à la poursuite G

Malaise & Urgences vitales Dyspnée-D+ thor MTEV: scores PC non évalué, D-Dimères, Echo, scinti, CT scan, HBPM, Fibrinolyse Patho cardiaques SCA (FRCV augmentent avec le temps): accouchement voie basse à préférer, antiagrégants sauf AAS! Deficit neuro PRES: le plus souvent post mais peut être n’importe où dans le cerveau => IRM si possible AC <10/100.000 1ere cause sont HH Prise en charge: compressions plus hautes, Choc même énergie, prévention syndrome cave, drogues idem Si suspicion pré-éclampsie: sulfate de Mg/ si surdosage: gluconate de Ca Si suspicion MTE: fibrinolyse de sauvetage Extraction fœtale dans les 4-5 minutes par équipe expérimentée (intra-hospitalier)

HH Post-partum Accouchement à domicile avec SMUR RAD Saignement 4,8% …pas plus que intra-hospitalier Prévention: verifier vacuité utérine, sondage urinaire Collection pertes sg (sac de recueil) Remplissage, ocytocyne Délivrance dirigée timing: consensus experts avant 5 min (pas de niveau de preuve sur délai maximum) Acide tranexamique dans les 3h RAD Rétention placentaire, endométrite, néoplasie… Ballonnet de Bakri: tamponne le segt inférieur de utérus (100ml/ h de reccueil) Orientation vers centre embolisation/ chirurgie/ réanimation Hospitalisée et saigne Régulation=> conférence service receveur, transport médicalisé Si saignement persiste et patiente stable : envisager transfert pour embolisation Si saignement persiste et patiente instable: chirurgie sur le lieu Nalador => état des lieux à la moitié de la 1ère ampoule (1A/1h) Delivrance dirigée diminue de 40% HH du post-partum => decollement placenta et contraction Nalador= prostaglandine: uterotonique