Cette série de diapositives est fondée sur un rapport d’une présentation effectuée à la 53e réunion scientifique annuelle de l’American College of Cardiology, du 7 au 10 mars 2004, à Nouvelle-Orléans, Louisiane. Présenté initialement par Dr Gust Bardy, Investigateur principal de l’étude SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie – Actualités scientifiques, par Paul Dorian, M.D. Il y a plus vingt ans, le premier défibrillateur conçu par le Dr Michel Mirowski a été implanté. Cette idée révolutionnaire a fait l’objet d’un septicisme considérable, parce que les défibrillateurs initiaux étaient des dispositifs de grande taille peu commodes qui nécessitaient que l’on effectue une thoracotomie pour les implanter. Ils ne délivraient que des chocs électriques douloureux pour interrompre les arythmies détectées et étaient fréquemment associés à des complications liées au matériel et à la détection imprécise des tachyarythmies. Depuis lors, la technologie s’est considérablement améliorée. Aujourd’hui, les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) ont la même taille que les stimulateurs cardiaques utilisés pour la bradycardie il y a 5 à 10 ans et ils sont implantés conjointement à 1 ou 2 électrodes transveineuses. La morbidité associée à l’intervention est pratiquement identique à celle associée à l’implantation d’un stimulateur cardiaque et la plupart des patients sortent de l’hôpital le même jour ou le jour suivant l’implantation. Plus de 80 % des arythmies détectées peuvent être traitées avec une stimulation cardiaque indolore qui arrête les épisodes de tachycardie et les chocs sont réservés à la tachycardie persistante ou à la fibrillation ventriculaire. De plus, ≥ 98 % des arythmies détectées peuvent être inversées et l’incidence des chocs inappropriés a baissé de 30-40 % à 5-10 % des patients. Ces améliorations techniques considérables ont été accompagnées de plusieurs études cliniques randomisées sur les défibrillateurs, permettant une évaluation précise de l’efficacité de ces dispositifs pour prévenir la mort subite et pour prolonger la vie ainsi que des comparaisons avec d’autres traitements existants. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques, a examiné les résultats des études antérieures à la lumière des résultats préliminaires du tout dernier examen de l’efficacité des défibrillateurs cardiaques implantables effectué dans l’étude SCD-HeFT.

L’étude SCD-HeFT visait à examiner l’efficacité des défibrillateurs cardiaques implantables de façon moins compliquée que dans les études précédentes, sans autres investigations que celles utilisées pour identifier objectivement la dysfonction du VG. Le premier patient de l’étude a été recruté en septembre 1997 et le dernier suivi des patients a été effectué le 31 octobre 2003. Les critères du recrutement sont illustrés dans cette diapositive. Tout patient atteint de cardiomyopathie dilatée de toute étiologie ou de maladie coronarienne avec des antécédents d’IM ou de dysfonction du VG était potentiellement admissible à participer à l’étude. Les patients devaient avoir des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive, appartenir à la classe fonctionnelle II ou III de la NYHA et avoir une FÉ ≤ 35 %. Après leur consentement éclairé, ils étaient assignés au hasard dans une étude à 3 volets à un défibrilla-teur cardiaque implantable (829 patients), à l’amiodarone (845 patients) ou à un placebo correspondant (847 patients). Le protocole prévoyait le regroupement de deux études dans SCD-HeFT : une comparaison du DCI avec un placebo et une comparaison de l’amiodarone avec un placebo correspondant. Tous les patients devaient recevoir un traitement pharmacologique optimal pour leur maladie cardiaque sous-jacente. Le paramètre primaire était la mortalité totale. Les critères d’inclusion comprenaient également des antécédents supérieurs à 3 mois d’insuffisance cardiaque symptomatique et une dose appropriée d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), s’ils étaient tolérés et un traitement avec un bêta bloquant, s’il était toléré. Les patients devaient être âgés de plus de 18 ans et s’ils souffraient de fibrillation auriculaire permanente, ils devaient recevoir un traitement anticoagulant avec la warfarine. Les patients ont été exclus s’ils présentaient des symptômes d’insuffisance cardiaque de la classe I ou IV de la NYHA le jour de la randomisation, s’ils présentaient des antécédents de TV ou de FV soutenue spontanée non associée à un IM aigu avec onde Q (admissibles à un traitement prophylactique secondaire), s’ils avaient souffert de syncope inexpliquée au cours des 5 dernières années, si leur pronostic était mauvais (transplantation cardiaque prévue dans un délai d’un an), en cas de contre-indications à l’amiodarone ou de besoin probable d’amiodarone ou d’ablation nécessaire du nœud auriculo-ventriculaire (AV) en raison de fibrillation auriculaire. Les formes rares de cardiopathie telles que la cardiomyopathie restrictive ou hypertrophique, la cardiopathie congénitale complexe et la valvulopathie pouvant être corrigée par voie chirurgi-cale étaient également des critères d’exclusion. Les patients ne pouvaient pas recevoir un traitement avec un stimulateur cardiaque ou être traités avec des agents antiarythmiques de la classe I ou III au moment de la randomisation.

Les défibrillateurs dans l’étude étaient des défibrillateurs à chambre unique (Medtronic Inc., modèle 7223 VVI-ICD), programmés pour le traitement de la FV uniquement, avec des réglages pour détecter des tachyarythmies à des longueurs de cycle < 320 ms (environ 165 batt./min) et le stimulateur cardiaque était programmé pour fournir un soutien au dispositif VVI à 50 batt./min. L’amiodarone était amorcée comme traitement externe à une dose initiale de 800 mg/jour pendant 1 semaine, puis de 400 mg/jour pendant les 3 semaines suivantes, suivi d’un dosage à long terme variant de 200 mg à 400 mg/jour selon le poids corporel. Le taux de mortalité prévu était de 10 % par année et l’étude avait une puissance de 90 % pour détecter une diminution de 25 % de la mortalité dans le groupe DCI ou amiodarone comparativement au placebo. Toutes les analyses étaient effectuées selon l’intention de traiter. L’âge médian des patients était de 60,1 ans (25e et 75e percentile 51,7, 68,5) ; 23 % étaient des femmes. La FÉ médiane était de 25,0 % (20,0, 30,0) ; 52 % souffraient de cardiomyopathie ischémique et 48 % de cardiomyopathie non ischémique. L’IM le plus récent était survenu > 1,5 an avant le recrute-ment chez 75 % des patients. D’autres caractéristiques initiales lors du recrutement sont illustrées dans cette diapositive.

Les patients recevaient systématiquement un traitement pharmaco-logique optimal pour insuffisance cardiaque et maladie coronarienne. Les médicaments de fond au départ et à la dernière visite de suivi sont illustrés dans cette diapositive.

En ce qui concerne les paramètres primaires, l’implantation d’un défibrillateur a réduit la mortalité toutes causes de 23 %, avec une probabilité de 0,77 et un intervalle de confiance (IC) à 97,5 % de 0,62 à 0,96. Le traitement avec l’amiodarone n’a pas réduit la mortalité, la probabilité par rapport au placebo étant de 1,06 (IC à 97,5 %, 0,86 à 1,30) pendant un suivi médian de 45,5 mois, comme le démontre cette diapositive. La mortalité chez les témoins (placebo) était de 7,2 % par année et la mortalité pendant la période de suivi maximale approximative de 5 ans était de 36,1 %. La réduction de la mortalité absolue avec le DCI était donc de 7,6 % sur 5 ans, soit d’environ 1,5 % par année. En d’autres termes, le traitement de près de 13 patients pendant 5 ans a entraîné une vie sauvée avec le défibrillateur par rapport au placebo. Chez 2,2 % des patients assignés au traitement avec un DCI, le dispositif n’a pas été implanté et chez 4,0 %, il a été retiré et non remplacé. Lors de l’implantation, il y a eu 4,6 % de complications graves, mais aucune mortelle et il y a eu 9,4 % de complications graves durant le suivi. En moyenne, il y a eu 7,4 % de chocs à haute énergie/patient/année dans le groupe DCI. L’étude SCD-HeFT est la plus importante d’une série d’études examinant l’avantage des DCI à titre de prophylaxie primaire de la mort subite. Les résultats n’étaient pas ambigus. Ils étaient conformes à ceux des études antérieures telles que l’étude MADIT-2 et indiquaient une réduction importante de la mortalité chez les patients atteints de cardiopathie structurelle grave et de dysfonction du VG. Ces résultats doivent être interprétés à la lumière d’études récentes.

Il ne fait plus aucun doute que les défibrillateurs sont efficaces pour traiter les arythmies ventriculaires spontanées menaçant potentiellement le pronostic vital et pour prolonger la vie chez les patients atteints de dysfonction du VG grave et présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque, quelle qu’en soit l’étiologie. En revanche, l’amiodarone par voie orale qui, d’après une méta-analyse d’études menées principalement auprès de patients ayant subi un IM réduisait la mortalité, ne semble pas avoir un effet bénéfique chez les patients atteints de maladie coronarienne de longue date ayant subi récemment un IM ou chez ceux atteints de cardiomyopathie non ischémique. L’amiodarone n’est donc pas indiquée pour la prévention de la mort subite chez les patients ne présentant pas d’arythmies cardiaques symptomatiques. La sélection des patients pour l’implantation d’un DCI constitue un défi considérable. Cependant, les difficultés concernant la sélection des patients et les ressources insuffisantes pour l’implantation de ces dispositifs ne devraient pas paralyser le praticien ni l’empêcher d’orienter les patients qui sont susceptibles d’obtenir des effets bénéfiques de l’implantation d’un DCI vers le service approprié, afin qu’ils puissent bénéficier de cette technologie efficace.