A. Marchiset – DES-AR - UVSQ Crystalloid versus Colloid for Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy Using a Closed-loop System A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial in Major Abdominal Surgery Alexandre Joosten, M.D., Amelie Delaporte, M.D., Brigitte Ickx, M.D., Karim Touihri, M.D., Ida Stany, M.D., Luc Barvais, M.D., Ph.D., Luc Van Obbergh, M.D., Ph.D., Patricia Loi, M.D., Ph.D., Joseph Rinehart, M.D., Maxime Cannesson, M.D., Ph.D., Philippe Van der Linden, M.D., Ph.D. A. Marchiset – DES-AR - UVSQ

Un point sur les recommandations Chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients de chirurgie digestive. GRADE 1+.

Un point sur les recommandations Il n’est pas recommandé d’exclure les colloïdes chez un patient allergique à une substance autre que le colloïde lui même. Avis d’experts En présence d’une altération de la fonction rénale (notamment d’origine septique), il est probablement recommandé d’éviter les HEA. GRADE 2+ La recommandation est fondée avant tout sur les études de réanimation qui montrent des effets négatifs des HEA (y compris les HEA 130/0,4) sur la fonction rénale de patients présentant une fonction rénale altérée avant traitement, et qui présentent souvent un état septique

Un point sur les recommandations Tous les solutés d’expansion volémique y compris les cristalloïdes peuvent générer une coagulopathie de dilution. De plus, les HEA ont des effets propres sur l’hémostase. Il est donc recommandé de respecter les posologies maximales des HEA (soit 33 mL/kg/24 heures le premier jour et 20 mL/kg/24 heures les deux jours suivants), et de ne pas les utiliser chez les patients ayant des troubles de l’hémostase. GRADE 1+ Infections urinaires graves - Dianostic et prise en charge. A. Marchiset

Un point sur les recommandations la préconisation de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation est de limiter l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 à la compensation des pertes sanguines au bloc opératoire après échec de remplissage par un cristalloïde, en limitant la dose totale d’hydroxyéthylamidon 130/0,4 à 30 mL/kg, en l’absence de néphropathie ou de sepsis pré-existant à la chirurgie, hors chirurgie de transplantation.

Stratégie de remplissage et impact post-opératoire Le choix du soluté et le volume administré en per opératoire ont un impact sur le devenir des patients après une chirurgie majeure. Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial Birgitte Brandstrup, MD, PhD et al. Novembre 2003

Problématiques de l’étude Difficulté de mise en place d’un remplissage guidé en per opératoire. Mise en place d’un système d’administration en boucle fermée. Impact des solutés employés lors d’un remplissage guidé sur les complications post-opératoire. Comparaison HES vs cristaloïdes.

Population et méthode Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, bi centrique, de supériorité. Critères d’inclusion: Critères d’exclusion: Age > 18 ans Age < 18 ans Chirurgie abdominale ouverte d’au moins 3 heures Score ASA > 3 FEVG préopératoire <30%, FA Insuffisance aortique Troubles de la coagulation Insuffisance rénale ou hépatique Chirurgie en urgence Grossesse ou allaitement Allergie à l’HEA

Méthode d’anesthésie Mise à jeun: solides à H-6 et liquides clairs à H-2 Pas de programme de réhabilitation précoce Prémédication: ALPRAZOLAM 0,5mg Protocole anesthésie: PROPOFOL + ROCURONIUM avec relais halogénés + REMIFENTANIL. Monitorage: ECG 5 brins PA: brassard + Kta Pression veineuse centrale Monitorage du débit cardiaque Infections urinaires graves - Diagnostic et prise en charge. A. Marchiset

Principe de remplissage Apport basal: 3ml/kg/heure de Plasmalyte Evaluation du VES SV, SVV, fréquence cardiaque, PAM Modèle prédictif de réponse au bolus Modèle adaptatif selon réponses aux bolus et paramètres d’anesthésie. Bolus délivrés: Bolus de 100mL du soluté de remplissage administré par une pompe. Bolus « efficace » si augmentation du VES de 15% pour 500mL administré. Objectif: maintien du VES au niveau du plateau de la courbe de Starling

Critères de jugement Critère de jugement principal: POMS-score à J2 post-OP Critères secondaires: complications à J30, fonction rénale post-op, besoins transfusionnels, durées d’hospitalisation

Caractéristiques de la population Durées d’anesthésie, chirurgie et ventilation plus longue dans le groupe cristalloïdes : 388’ vs 318’ d’anesthésie 310’ vs 250’ de chirurgie 360’ vs 296’ de ventilation mécanique

Résultats

Résultats Pas de différence significative de l’index d’éjection systolique ni de l’index cardiaque. Pas de différence significative sur l’hémodynamique post-op (FC, PAM et PVC)

Résultats Taux de complications majeures et mineures significativement différentes. Pas de différence significative dans les différentes sous classes en dehors des lâchages d’anastomose.

Résultats Score POMS et complications post-opératoires mineures et majeures moins importantes lors de l’utilisation d’HEA en bolus contrôlés. Pas de différence significative d’atteinte rénale post-opératoire en post-op Pas de différence significative de durée d’hospitalisation en soins intensifs, en hospitalisation. Pas de différences significatives en terme de réadmission à 30 jours.

Discussion – points positifs Etude randomisée, en double aveugle Standardisation de l’administration des soluté via les boucles. Critère de jugement principal reproductible

Discussion - limites Différence significative de durée de chirurgie Durée plus longue donc besoins en solutés plus importants? Chirurgies plus complexes et plus à risque de complications? Opérateurs moins qualifiés? Différence score POMS de 1 point – intérêt clinique? Manque de puissance pour détecter une différence dans les atteintes rénales. Pas de prise en compte du pouvoir d’extension volémique différent des 2 types de solutés. Coût matériel du système d’administration

Discussion – effets hémodynamiques Fréquence cardiaque 67 BpM dans le groupe HEA vs 72 BpM dans le groupe colloïdes. PAM 79 mmHg dans le groupe HEA vs 75 mmHg dans le groupe colloïdes. 2% de différence de SVV entre HEA et colloïdes Mais 89% des patients du groupe cristalloïdes reçoivent des drogues vasoactives vs 55% (p <0,001)

Take home messages Une stratégie de remplissage par HEA guidée par la fonction cardiaque diminuerait le risque de complications dans un contexte de chirurgie abdominale ouverte versus l’usage de cristalloïdes seuls. Mais: Le bénéfice clinique est limité, dans le contexte d’une stratégie reposant sur une boucle. L’effet sur la fonction rénale reste à évaluer du fait du manque de puissance Pas d’évaluation dans le contexte d’une chirurgie lourde par laparoscopie.

Merci de votre attention !