MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Thrombose: Formation anormale d’un caillot qui obture totalement ou partiellement la lumière d’un vaisseau sanguin. THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES ARTERIELLES

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES ARTERIELLES Conséquences d ’une pathologie de la paroi : ATHEROSCLEROSE Migration d’un embol CARDIOPATHIE Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes. AGE SUBSTANCES Procoagulantes STASE THROMBOPHILIE -congénitale -acquise Faciliter l ’accident thrombotique Etre responsable d ’un accident thrombotique artériel survenant sur une paroi saine et un cœur sain.

Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes: THROMBOSES VEINEUSES Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes: AGE STASE Immobilisation Grossesse Insuf. Veineuse Obésité ... SUBSTANCES procoagulantes Chirurgies Cancers …. THROMBOPHILIE Congénitale ATIII PC PS Vleiden II 20210 ... Acquise ACC ACL ... Iatrogène Coraux THS ... MTHFR Alimentation Hyperhomocystéïnémie

TVP et facteurs de risque 12.2% 24.4% 10.6% 11.2% Hyperhomocyst. 29.8% 48% 11.8% 25% VIII > 150% 0.8% 3.9% 2.5% 8.8% PC/PS/ATIII 2.4% 4.7% 3.7% 6.9% II 20210 3.2% 18.1% 23.1% V Leiden 4.8% 5.6% 30% Chirurg/hospital Cont 124 Cas 127 Cont 161 Cas 160 Plus de 55 ans Moins de 40 ans

TVP et nombre de facteurs de risque 0% + de 4 1.6% 0.6% 3.8% 4 3.9% 1.2% 11.9% 3 4.8% 33.9% 13% 35.6% 2 38.7% 37.8% 37.3% 31.9% 1 58.8% 22.8% 47.8% 16.9% Cont (124) Cas (127) Cont (161) Cas (160) Plus de 55 ans Moins de 40 ans

La Résistance à la Protéine C Activée: RPCA La plupart des cas (+90%) due à une mutation sur le gène du facteur V: Facteur V Leiden. Fréquence population générale: 3 à 8% Fréquence en cas de TVP : 20 à 30% Risque Relatif : 3 à 5 (50 à 80 pour la forme homozygote). Recherche nécessite le consentement éclairé du patient.

LA Mutation en position 20210 du gène de la Prothrombine Fréquence population générale: 1 à 2% Fréquence en cas de TVP: 8 à 10% Risque relatif 3 à 5. Recherche nécessite le consentement éclairé du patient.

Déficit en AT III Fréquence population générale: 0,02% Fréquence en cas de TVP: 1% Risque Relatif: 10 à 40

Déficit en PC Fréquence population générale: 0,3% Fréquence en cas de TVP: 3% Risque relatif 5 à 10 Synthèse Vit K dépendante: dosage non interprétable au cours du traitement AVK

Effet Anticoagulant VII (4H) IX (16H) X(24H) II (60H) AVK Risque thrombotique PC(4H) Diminution significative Du taux d’inhibiteur

Déficit en Protéine S Fréquence population normale: ND Fréquence en cas de TVP: 1,5 à 3% Risque relatif estimé: 5 à 10 Synthèse vit K dépendante: dosage non interprétable au cours des traitements AVK Diminution pendant la grossesse Dosage d’interprétation difficile

PS libre active PS liée à la C4bp inactive +++ Syndrome Inflammatoire

SAPL: Syndrome des Anti PhosphoLipides Association d’un autoanticorps du groupe des antiphospholipides à: - une thrombose veineuse et ou artérielle - une naissance prématurée liée à une insuffisance placentaire - une mort fœtale inexpliquée - au moins 3 pertes embryonnaires (3ème sem. à 9ème sem. de gest.) ou pré-embryonnaires (concept à 3ème sem. de gest.) consécutives.

SAPL Auto anticorps antiphospholipides Anti CoagulantCirculant (ACC) de type antiprothrombinase. Anti Cardiolipines (ACL) IgG et ou IgM Anti Beta2GP1 IgG et ou IgM

SAPL SAPL Primaire SAPL Secondaire Lupus Erythémateux Disséminé Affection Auto-immune

Hyperhomocystéïnémie METHIONINE MTHFR MS SAM Folates Vit B12 HOMOCYSTEINE Vit B6 CBS CYSTEINE

Hyperhomocystéïnémie Homocystéïnurie: maladie autosomique récessive (déficit en CBS) avec homocystéïnémie élevée (>100µm) Accid. Thromboemb. 25% à 16 ans à 50% à 29 ans Ostéoporose sévère avec complications cyphoscoliotiques précoces, retard mental, luxation du cristallin. Rare 1/200 000

Hyperhomocystéïnémie Homocystéïnémie modérée Taux entre 15 et 100 µm. Association entre hyperhomocystéïnémie et TVP établi par plusieurs études Origine génétique (polymorphime variant thermolabile de la MTHFR), ou acquise (déficit en B12, B6, Folates, alcool, IR) Possibilité de diminuer le taux d’homocystéïnémie par un traitement par les folates, vit B12, vit B6.

Hyperhomocystéïnémie Traitement L’augmentation des réserves en folates même en l’absence de déficit permet dans 80% des cas environ de diminuer significativement le taux d’homocystéine plasmatique.

Risque thromboembolique et Contraception Orale +200/10 000/an CO VLhomo 80/10 000/an - 30.0 28.5/10 000/an VLeid 8.0 5.7/10 000/an 4.0 3.0/10 000/an 0.8/10 000/an RR evénements

Risque Thromboembolique et Traitement Hormonal Substituif WHI JAMA 2002;228:3:321-333 (0.625mg/j d ’OCE +2.5mg/j d ’acétate de médroxyprogestérone) augmentation du risque cardiovasculaire dès la 1ere année de traitement. + 7 IM + 8 AVC + 18 TVP (8 EP) + 8 K du sein - 6 K colorectal - 5 fractures de hanche Pour 10 000 femmes traitées

Bilan Biologique: Dans quel cas? TVP avant 40 ans avec ou sans facteur déclenchant. TVP après 40 ans sans facteur déclenchant ni maladie générale. TVP récidivante TVP et antécédents familiaux. Avant CO et THS si antécédent familial. Association de thromboses artérielle et veineuse Association de TVP et pertes foetales

Durée du traitement 3 mois en cas de facteur de risque temporaire 6 mois pour TVP ou EP idiopathique 1 an minimum voir au long cours en cas de facteur risque persistant ACL, ATIII, Cancer « individualisée » chez les patients porteurs d’un déficit en PC, PS, Hyperhomo., VLeiden, association de facteurs de risques. TVP symptomatiques surales isolées: 6 à 12 semaines.