Evaluation de l’état nutritionnel d’un sujet adulte A Evaluation de l’état nutritionnel d’un sujet adulte A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DES Médecine Interne 2011 - 2012

Une question de définition Malnutrition déséquilibre (défaut ou excès) Dénutrition déficit protéino-calorique Cachéxie perte de poids, résistance à une augmentation des apports Amaigrissement perte involontaire de poids (SIDA) Sarcopénie perte de masse musculaire, sujet âgé Risque nutritionnel

Malnutrition Dénutrition Obésité

Dénutrition à l'hôpital Définition La dénutrition correspond à un état nutritionnel dans lequel un déficit en énergie, en protéines ou autres nutriments (ex : vitamines, oligo-éléments…) cause des effets délétères sur la fonction de certains organes, sur le corps et le pronostic clinique d'un sujet énergie sans le s Elia M, 2000

Dénutrition Causes générales Manque d'apports (régimes) Anorexie (perte d'appétit) Difficulté d'ingestion (ex : pathologie neurologique,...) Malabsorption (altération des fonctions digestives) Augmentation des besoins (infections, hyperthyroïdie,...) Dépression et anxiété Difficultés socio-économiques Rouge: pour que vous puissiez voir les changements (fait par qq francophone)

Dénutrition à l'hôpital Causes spécifiques au milieu hospitalier Maladie sous-jacente Investigations et chirurgie Douleur Médicaments Régime imposé Modification des habitudes alimentaires Isolement

Dénutrition à l'hôpital Prévalence 20 – 62% des patients hospitalisés* Variable en fonction : méthodes d'évaluation utilisées type de pathologies sous-jacentes *études Européennes

Prévalence dénutrition en Belgique Service de Gastro-entérologie (Hôpital Erasme) 157 patients (6 semaines) Evaluation le jour de l'admission SGA : normal 60% modérément dénutri 19% sévèrement dénutri 21% Le SGA fut corrélé avec mesure de la force musculaire (dynamométrie) Van Gossum A et al, Clin Nutr 2003 (suppl 1); 22: S96

Age et maladies chroniques Soins Intensifs

Dénutrition à l'hôpital Conséquences Augmentation morbidité et mortalité Prolongation de la durée d'hospitalisation Réinsertion sociale et professionnelle différée Diminution de la qualité de vie Coût global

Dénutrition à l'hôpital Statut nutritionnel Durée d'hospitalisation Nombre de nouveaux cas infectieux Moyenne (SD) Nombre (n) Malnourris 8,86 (9,67) n = 167 0,38 (0,62) n = 167 Bien nourris 5,72 (7,71) n = 675 0,23 (0,48) n = 674 The Malnutrition Prevalence Group, UK, 2000

Risk for Malnutrition Sullivan et al. JAMA 1999; 281:2013-19 Age> 65a, VA hospitalised No metastatic tumors or palliative care 497/722 hospitalised >4 days 102(21%) receive/eat <50% energy requirements In this study an increased in hospital mortality was found in patient who had a low nutrition intake

We also have indications that a long stay in the hospital is no guarantee for an improved nutritional status – quite the opposite – there is a study by a danish group which shows the longer patients stay at the hospital the more likely it is that they loose weight. What do we know about the reasons for malnutrition 5% 10% 15%

Projections démographiques rate of increase Source: Nationaal instituut voor de statistiek et plan bureau Bevolkingsvooruitzichten 1992-2050, Brussel 1989

Comment détecter un état de malnutrition ? Il importe de détecter précocement un état de malnutrition ou de prévenir l'installation de carences nutritionnelles Aucun paramètre isolé ne permet de détecter une malnutrition

Dénutrition à l'hôpital Dépistage précoce Evaluation nutritionnelle approfondie Détermination des besoins Intervention "nutritionnelle" Suivi de l'état nutritionnel

Dénutrition Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation du risque nutritionnel

Evaluation nutritionnelle d'un patient 1. Poids ou BMI 2. Evaluation subjective de l'état nutritionnel 3. Paramètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence brachiale, …) 4. Protéines sériques (albumine, préalbumine, …) 5. Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire) 6. Tests immunologiques 7. Composition corporelle (bioimpédancemétrie)

Evaluation Etat Nutritionnel Poids Poids (actuel)* Poids (habituel) Poids (idéal – table de référence) % de perte de poids (> 10% en 3 mois !) BMI < 20 dénutrition 20-25 normal 25-30 surcharge > 30 obésité poids (kg) taille (m2) *tenir compte état d'hydration (oedème)

nutritionDay 2007 in European Hospitals Body Mass Index nutritionDay 2007 in European Hospitals Europe: BMI (Med) BMI  20 BMI > 30 24.3 12.6% 15.9% Your country: BMI (Med) BMI  20 BMI > 30 24.9 14.7% 17.3%

Evaluation subjective globale de l'état nutritionnel Interrogatoire : perte de poids (une perte de poids de plus de 10% en 6 mois est un facteur de gravité) modifications du régime alimentaire troubles digestifs capacités fonctionnelles affection et conséquence sur les besoins nutritionnels Examen clinique : graisse sous-cutanée masse musculaire (quadriceps) œdème Grade A : bonne nutrition - B : malnutrition modérée ou potentielle - C : malnutrition sévère New Engl J Med 1986

Valeurs biologiques (sont davantage un facteur pronostique)

Evaluation nutritionnelle d'un patient Paramètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence brachiale, …)

Evaluation nutritionnelle d'un patient Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire)

Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Les compartiments corporels

Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Circuit de Fricke

Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Répartition des résistances et des réactances en fonction des fréquences et des segments corporels

Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie)

Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: A controlled population study (1717 patients/1717 volunteers) Kyle UG et al. Clin Nutr. 2005, 24: 133-142 100% Normal FFMI & High FMI Low FFMI LOS 80% ≥ 11 d 60% Prevalence 6-10 d 40% 20% 1-5 d 0% Normal FFMI & Normal FMI Low FFMI & Normal FMI

Comment évaluer le risque nutritionnel ? NRS - 2002 Nutritional screening questionnaire MNA (Mini Nutritional Assessment) Nursing Nutritional checklist MUST (Malnutrition Universal Screening Test) SNAQ GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)

NRS Nutritional Risk Screening Outil de dépistage A-t-il un BMI inférieur à 20.5 kg/m2 ? A-t-il perdu du poids durant les 3 derniers mois ? A-t-il réduit son apport alimentaire durant la dernière semaine ? Est-il sévèrement malade ? Si oui à au moins une question évaluation obligatoire Kondrup et al., 2003

SEVERITE DE LA PATHOLOGIE ETAT NUTRITIONNEL SEVERITE DE LA PATHOLOGIE Absent Score 0 Normal Normal Léger Score 1 Perte de poids > 5% en 3 mois ou Ingestats 50-75% des besoins durant la semaine précédente Maladie chronique, en particulier avec complication aigüe hors du lit le plus souvent cirrhosis, BPCO, dialyse, diabète, cancer Modéré Score 2 Perte de poids > 5% en 2 mois ou BMI 18,5-20,5 et altération état général Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Patient allité chirurgie abdominale majeure AVC pneumonie sévère cancer hémato Sévère Score 3 Perte de poids > 5% en 1 mois (=>15% en 3 mois) ou BMI <18,5 et altération état général Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Patient gravement malade patient à l’USI (APACHE>=10) trauma cranien greffe médullaire

The global score allows to classify the patient according to the nutritional risk

MNA <23,5: 60% of patients at risk According to those results, 2/3 of the patients were at risk of malnutrition (MNA 23,5) and 1/3 was overt malnourrished (MNA <17) College’s project 2001 MNA <23,5: 60% of patients at risk Pepersack T on behalf of the College for Geriatrics. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005 60: 787-792.

The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN) In this screening tool we find 3 factors: The value of the BMI The history of the weight loss The presence of an acute disease The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)

The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN) According to presence of these risk factor; the overall risk is calculated and a flow chart is proposed to manage the condition The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)

Weight loss before admission nutritionDay 2007 / Europe vs your country 247/266 patients (93%) answered this question in your country, in Europe (84%)

Dénutrition Messages clés (1) La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier mais aussi à domicile (personnes âgées) La dénutrition peut s’aggraver en cours d’hospitalisation La dénutrition a un impact sur la morbidité-mortalité mais aussi sur la réhabilitation et la qualité de vie

Dénutrition Messages clés (2) Etat nutritionnel poids (% de perte de poids, BMI) évaluation clinique subjective bioimpédancemétrie (masse grasse / maigre) Risques nutritionnels scores NRS-2002 MNA MUST (perte de poids; diminution involontaire des ingestats alimentaires)