Révisions 2017 des critères diagnostiques de McDonald pour la Sclérose en Plaques Pr. Sandra VUKUSIC Département Sclérose en plaques, pathologies de la myéline et neuro-inflammation Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Observatoire Français de la Sclérose en Plaques (OFSEP) Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292 Université Claude Bernard Lyon 1

2017 PROPOSED REVISIONS TO THE MCDONALD DIAGNOSTIC CRITERIA FOR MULTIPLE SCLEROSIS Jeffrey A. Cohen, MD Mellen Center for MS Treatment and Research Cleveland Clinic MSParis2017 Parallel Session 2: The New MS Criteria

Les critères diagnostiques de SEP Allison and Millar 1954 McAlpine 1957, 1965 Schumacher 1965 McDonald and Halliday 1977 Poser 1983 McDonald (International) criteria 2001, 2005, 2010, 2017

Les critères diagnostiques de SEP Objectifs généraux : fournir des définitions formalisées et des ré- évaluations sur Les catégories diagnostiques La caractérisation des poussées et de la progression Les critères de dissémination dans le temps et dans l’espace Les possibilités d’utilisation de l’imagerie et d’autres tests

2016-7 International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis Réunions à Philadelphie 3-5 Novembre 2016 et Berlin 20-21 Mai 2017 Organisées sous les auspices de l’International Advisory Committee on Clinical Trials in MS Financées par US National MS Society et ECTRIMS

2016-7 International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis Jeffrey Cohen – Co-Chair Alan Thompson – Co-Chair Stephen Reingold Brenda Banwell Frederik Barkhof William Carroll Timothy Coetzee Giancarlo Comi Jorge Correale Franz Fazekas Massimo Filippi Mark Freedman Kazuo Fujihara Steven Galetta Hans-Peter Hartung Ludwig Kappos Fred Lublin Ruth Ann Marrie Aaron Miller David Miller Xavier Montalban Ellen Mowry Per Soelberg Sorensen Mar Tintore Anthony Traboulsee Maria Trojano Bernard Uitdehaag Sandra Vukusic Emmanuelle Waubant Brian Weinshenker

2016-7 International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis La convocation du panel d’experts a été motivée par de nouvelles données sur L’ IRM, le LCR et d’autres tests paracliniques Les performances des critères de McDonald 2010 dans diverses populations Les liens entre la SEP et d’autres maladies partageant des présentations cliniques ou IRM (en particulier NMOSD) Le challenge représenté par le diagnostic chez des individus aux présentations atypiques (en particulier RIS) La fréquence et les conséquences des erreurs diagnostiques

2016-7 International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis – Contenu du rapport Revue sur les problèmes d’erreurs diagnostiques, l’utilisation appropriée des critères de McDonald et l’applicabilité au sein de diverses populations Recommandations générales sur la démarche diagnostique Révisions 2017 des critères de McDonald Recommandations pour des études futures

2016-7 International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis – Principes généraux Aucun changement majeur anticipé Simplification ou clarification de composantes des critères 2010 Facilitation d’un diagnostic plus précoce quand la SEP est probable mais non diagnostiquée avec les critères 2010 Préservation de la spécificité des critères 2010 et promotion de l’application appropriée pour réduire les erreurs diagnostiques Garantie que les modifications proposées n’affaiblissent pas les critères et sont supportées par des preuves raisonnables

Erreurs diagnostiques et diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels de la SEP sont nombreux L’erreur diagnostique reste un problème important en pratique clinique 1-4 Dans une revue multicentrique récente de cas, elle était liée le plus souvent à des situations cliniques fréquentes avec symptômes, signes et anomalies IRM non spécifiques 4 L’erreur diagnostique peut avoir des conséquences graves 4 1 Murray TJ, Murray SJ. Can Med Assoc J 1984;131:336-7. 2 Poser CM. Lancet 1997;349:1916. 3 Carmosino MJ et al. Arch Neurol 2005;62:585-90. 4 Solomon AJ et al. Neurology 2016;87:1393-9

Applications des Critères 2010 dans différentes populations Les critères de McDonald ont été développés et validés sur des données de centres académiques, chez des adultes de moins de 50 ans, d’origine génétique/ethnique européenne occidentale, avec une présentation clinique typique de CIS Globalement, les données disponibles supportent l’utilisation des critères de McDonald dans des populations d’origine géographique diverses, chez les enfants et les individus plus âgés. Une attention particulière doit être portée aux diagnostics alternatifs, en particulier NMOSD, infections, déficits nutritionnels, comorbidités

Neuromyelitis optica spectrum disorders De nouvelles données substantielles ont été publiées depuis 2010 Les critères de McDonald 2010 et les critères International Panel for NMO Diagnosis 2015 distinguent largement le SEP et la NMOSD même si des cas incertains persistent La possibilité de NMOSD devrait être considérée chez tous les patients évalués pour un diagnostic de SEP Les anticorps anti-AQP-4 et, si disponibles, anti-MOG Devraient être réalisés chez tous les patients avec des présentations suggestives de NMOSD Considérés dans les groupes à haut risque relatif de NMOSD

Comment éviter les erreurs diagnostiques ? Garder à l’esprit que les critères de McDonald ont été développés et validés pour identifier la SEP ou une forte probabilité de SEP chez des patients ayant une présentation clinique typique de CIS, mais pas pour différencier la SEP d’autres maladies L’intégration des données d’anamnèse, examen, imagerie et examens complémentaires par un clinicien expérimenté pour la SEP reste fondamentale pour faire un diagnostic fiable de SEP ou un diagnostic alternatif

Comment éviter les erreurs diagnostiques ? En plus de la simple confirmation des DIS / DIT, la rigueur diagnostique dans l'interprétation des données cliniques et des résultats des tests est indispensable En l’absence de présentation typique d’un CIS : Accepter avec prudence les événements historiques sans signe objectif Confirmer le diagnostic par le suivi ultérieur clinique et radiologique Envisager de retarder le diagnostic ou l’instauration d’un traitement pour accumuler de nouveaux éléments de preuve

Comment éviter les erreurs diagnostiques ? Le seuil de réalisation de l’IRM médullaire et/ou de l’examen du LCR devrait être bas si : Les données cliniques et d’IRM cérébrale sont insuffisantes pour retenir la SEP La présentation clinique (y compris des formes progressives d’emblée) n’est pas classique Les présentations (cliniques/IRM/biologiques) sont atypiques C’est une population où la SEP est moins fréquente

La place de l’IRM dans le diagnostic de SEP Utilisation de protocoles standardisés (MAGNIMS, CMSC, … OFSEP) L’IRM peut se substituer aux données cliniques pour définir DIS et DIT L’IRM permet d’évaluer des présentations atypiques Une IRM cérébrale devrait être réalisée chez tous les patients évalués pour un diagnostic de SEP L’IRM médullaire n’est pas obligatoire dans tous les cas, mais conseillée : En cas de présentation suggérant une localisation médullaire Quand le diagnostic de SEP est envisagé dans une population où la SEP est moins fréquente Quand des données complémentaires sont nécessaires pour augmenter la fiabilité du diagnostic

La place du LCR dans le diagnostic de SEP Les bandes oligoclonales (BOC) sont plus utiles que l’index IgG pour démontrer la sécrétion intra-thécale d’anticorps ; la sensibilité dépend de facteurs techniques L’examen du LCR n’est pas obligatoire chez tous les patients en cours d’évaluation pour un diagnostic de SEP, mais le seuil de réalisation devrait être bas pour augmenter la fiabilité du diagnostic Il devrait être recommandé dans les cas où les preuves sont insuffisantes pour faire le diagnostic, les présentations atypiques, les populations où la SEP est moins fréquente Le diagnostic de SEP doit être posé avec prudence en cas d’absence de BOC ou de résultats atypiques pour une SEP

Révisions 2017 des critères de McDonald Chez un patient ayant une présentation typique de CIS et remplissant les critères cliniques ou IRM de DIS, sans meilleure explication pour la présentation clinique, la présence de BOC spécifiques dans le LCR permet de faire le diagnostic de SEP. Ajout aux critères de McDonald 2010 DIS = Dissémination dans l’espace BOC = Bandes Oligoclonales

Révisions 2017 des critères de McDonald Les lésions IRM symptomatiques et asymptomatiques peuvent être prises en compte pour déterminer DIS et DIT. Dans les critères de McDonald 2010, la lésion symptomatique chez un patient présentant une atteinte clinique du tronc cérébral ou de la moelle ne pouvait pas être prise en compte comme une preuve de DIS ou DIT DIT = Dissémination dans le temps

Révisions 2017 des critères de McDonald Les lésions corticales et juxtacorticales peuvent être utilisées pour établir les critères IRM de DIS Dans les critères de McDonald 2010, les lésions corticales ne pouvaient pas être utilisées pour établir des critères IRM de DIS

Révisions 2017 des critères de McDonald Les critères diagnostiques pour les SEP progressives d’emblée sont les mêmes en 2017 qu’en 2010 En dehors de la suppression de la distinction entre lésions symptomatiques et asymptomatiques et du fait que les lésions corticales peuvent être utilisées.

Révisions 2017 des critères de McDonald Au moment du diagnostic, une forme clinique évolutive devrait être précisée et périodiquement ré-évaluée en fonction des informations accumulées. Ajout aux critères de McDonald 2010 a Lublin FD, et al. Neurology. 2014;83:278-286

McDonald 2017 – Début à poussée Présentation clinique Données supplémentaires nécessaires pour le diagnostic de SEP >2 poussées cliniques et preuve clinique objective de >2 lésions Aucune >2 poussées cliniques et preuve clinique objective d’une lésion DIS démontrée par une nouvelle poussée clinique impliquant un autre territoire du SNC OU par IRM 1 poussée clinique et preuve clinique objective de >2 lésions DIT démontrée par une nouvelle poussée clinique OU par IRM OU BOC spécifiques du LCR 1 poussée clinique et preuve clinique objective d’une lésion

Démonstration de la DIS - IRM Critères de McDonald 2017 Démonstration de la DIS - IRM DIS: ≥1 lésion T2 dans ≥2 localisations périventriculaire corticale /juxtacorticale infratentorielle moelle épinière Modifications par rapport aux critères McDonald 2010 : Pas de distinction entre lésions symptomatiques et asymptomatiques Les lésions corticales et juxtacorticales peuvent toutes être utilisées

Démonstration de la DIT - IRM Critères de McDonald 2017 Démonstration de la DIT - IRM La DIT peut être démontrée par : La présence simultanée de lésions réhaussées et non réhaussées par le gadolinium à n’importe quel moment OU Une nouvelle lésion hyperintense T2 ou une lésion réhaussée par le gadolinium sur une IRM de suivi, en comparaison à un examen de référence, indépendamment du moment de la réalisation de cette IRM de référence Modification par rapport aux critères de McDonald 2010 : pas de distinction entre lésions symptomatiques et non symptomatiques

Dissémination dans le temps Critères de McDonald 2017 Dissémination dans le temps Une nouvelle poussée clinique Seuil clinique

Dissémination dans le temps Critères de McDonald 2017 Dissémination dans le temps Une nouvelle lésion T2 sur une IRM de suivi en comparaison à un examen de référence, indépendamment du moment de la réalisation de cette IRM de référence. Seuil clinique

Dissémination dans le temps Critères de McDonald 2017 Dissémination dans le temps Présence simultanée de lésions réhaussées et non réhaussées par le gadolinium à n’importe quel moment, incluant le moment de la survenue du CIS Seuil clinique

* Similaire à la SEP biologiquement certaine de Poser Critères de McDonald 2017 Dissémination dans le temps CIS + Démonstration clinique ou IRM de la DIS + Présence de BOC dans le LCR* Seuil clinique * Similaire à la SEP biologiquement certaine de Poser

SEP progressive d’emblée Critères de McDonald 2017 SEP progressive d’emblée Une SEP progressive d’emblée peut être diagnostiquée par : >1 an de progression du handicap (déterminé rétrospectivement ou prospectivement) libre de poussée clinique Plus 2 des 3 critères suivants : >1 lésion hyper-T2 dans >1 localisation cérébrale caractéristique de la SEP (périventriculaire, corticale/juxtacorticale, or infratentorielle) >2 lésion hyper-T2 dans la moelle épinière Démonstration de la présence de BOC dans le LCR

Autres propositions discutées mais nécessitant des preuves supplémentaires Nombre de lésions périventriculaires (i.e. plus d’une?) Comment incorporer l’atteinte des voies visuelles antérieures dans les critères diagnostiques Comment gérer les présentations non classiques Radiologically isolated syndrome (RI Sclérose solitaire (solitary sclerosis) SEP possible

Autres thèmes de recherche hautement prioritaires Une validation des critères de McDonald 2017 est nécessaire dans différentes populations : Asie, Amérique latine, Moyen Orient, Afrique Formes à début pédiatrique et tardif Avec comorbidités Pratique médicale non spécialisée et générale

Autres thèmes de recherche hautement prioritaires IRM Validation des critères MAGNIMS 2016 en globalité Méthodes pour évaluer la chronicité des lésions Méthodes pour détecter l’atteinte de la substance grise Techniques pour distinguer les lésions de SEP d’autres pathologies Rôle des IRM de plus haut champ magnétique (7T)

Autres thèmes de recherche hautement prioritaires Utilité diagnostique des anticorps anti-MOG Biomarqueurs diagnostiques de SEP autres que l’IRM Utilité des potentiels évoqués autres que visuels

Conclusions Les révisions 2017 affinent des critères de McDonald bien établis, avec un équilibre approprié entre sensibilité et spécificité Une application appropriée des critères de McDonald est nécessaire pour éviter les erreurs diagnostiques La SEP reste un diagnostic clinique, nécessitant une synthèse rigoureuse des données cliniques, d’imagerie et biologiques par un clinicien ayant une expertise dans la SEP