Jade Monette-Turyn et Maude Beauchemin UMF St-Jérôme 1er juin 2018 COMMENT MINIMISER LE RISQUE DE DÉVELOPPER DES SYMPTÔMES POST-COMMOTIONNELS CHEZ LES ADOLESCENTS? Jade Monette-Turyn et Maude Beauchemin UMF St-Jérôme 1er juin 2018 Jade

Commotion cérébrale

Les commotions : un enjeu de santé publique au Canada : 64 % des visites à l’urgence des < 18 ans sont reliées à une activité sportive 39 % = dx de commotions ; 24 % = possible commotions 65 % de garçons (https://www.canada.ca/fr/patrimoine-canadien/services/commotions-cerebrales.html) > 80 % : résolution complète de leurs symptômes dans les 10 jours post-traumatisme Changement des guides de pratique vers une introduction précoce de l’activité cognitive et physique post-commotion 63 % Jade

PICO P : Chez les jeunes patients commotionnés de moins de 25 ans I : Est-ce que le retour précoce aux activités cognitives et physiques C : Contrairement au repos strict O : Permettrait de réduire les symptômes post-commotionnels ? Jade

MÉTHODE Recherche PubMed Mots-clés: (concussion OR sports-related concussion OR post-concussion symptoms) AND (activity OR rest) AND (pediatric OR youth OR juvenile OR children OR adolescent) MÉTHODE Critères d’inclusion : Rédigé en français ou en anglais Essai clinique randomisé, étude de cohorte, cas-témoins Publié entre 2012-2018 Population < 25 ans Répondre à la question choisie 123 articles identifiés Critères d’exclusion : Revue de littérature Opinion d’experts Ne comparait pas l’activité physique/mentale au repos strict Maude À noter qu’aucune méta-analyse statistique n’a été effectuée sur les données étant donné l’hétérogénéité des devis expérimentaux, des participants inclus, des interventions sélectionnées et des retombées cliniques. Une approche descriptive a plutôt été choisie pour décrire les résultats de ces différentes études et mettre en lumière leurs forces et leurs faiblesses, et ainsi en tirer des conclusions. 6 articles retenus

MÉTHODE Thomas et al. 2015. Benefits of Strict Rest After Acute Concussion: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. Silverberg et al. 2016. Activity-Related Symptom Exacerbations After Pediatric Concussion. JAMA Pediatrics. Sufinko et al. 2017. The Effectiveness of Prescribed Rest Depends on Initial Presentation After Concussion. Journal of Pediatrics. Grool et al. 2016. Association Between Early Participation in Physical Activity Following Acute Concussion and Persistent Postconcussive Symptoms in Children and Adolescents. JAMA. Brown et al. 2014. Effect of Cognitive Activity Level on Duration of Post-Concussion Symptoms. Pediatrics. Moser et al. 2012. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sports-Related Concussion. Journal of Pediatrics. Maude

OUTIL DE MESURE UTILISÉ Post-Concussion Symptom Scale: Répertoire de 22 symptômes Grade la sévérité des symptômes de 0 à 6 (total max 6 x 22 = 132) Sensibilité de 64 à 89% Spécificité de 91 à 100% Jade

RÉSULTATS Études Tous les participants Groupe activité Groupe repos N Perte au suivi (%) Âge Thomas et al. 2015 99 11 % 11-22 ans 49 8 % 50 14 % Silverberg et al. 2016 Sufrinko et al. 2017 9 % 11-17 ans 47 -- 48 Grool et al. 2016 3063 6 % 5-18 ans 736 1677 Brown et al. 2014 335 8-23 ans Moser et al. 2012 14-23 ans 28 21

RÉSULTATS Article # 1 : Thomas et al. 2015 Type: Essai clinique randomisé Objectif: Bénéfice du repos strict (cognitif et physique) dans l'amélioration des symptômes post- commotionnels Outils de mesure: Journal des symptômes avec PCSS + Tests neurocognitifs (ImPACT) et d’équilibre Résultats: Groupe repos strict : score de PCSS plus élevé durant les dix jours de suivi ( 187,9 vs 131,9, P <0,03) Jade

RÉSULTATS Article # 2 : Silverberg et al. 2016 Type: Analyse secondaire de l’ECR de Thomas et al. Objectif: Caractériser les exacerbations de symptômes post-commotionnels en fonction du repos strict ou de l’activité cognitive et physique Outils de mesure: Journal des symptômes avec PCSS + Tests neurocognitifs (ImPACT) et d’équilibre Résultats: 20/63 ont présenté des exacerbations, surtout ceux plus symptômatiques initialement (40,6 [21,0] vs 29,7 [18,2]; t60 = 2,07; P = 0,04; Cohen d, 0,54). Seuls 4/20 avaient été mentalement + actifs Maude: Une augmentation de plus de 10 points au PCSS était considérée comme une exacerbation de symptômes. Les résultats découlant de cette étude démontrent que, de façon générale, les symptômes diminuent sur la période de dix jours étudiée. la majorité des adolescents ayant été mentalement plus actifs n’ont pas rapportés de recrudescence de leurs symptômes, tout comme la majorité des exacerbations de symptômes n’étaient pas précédées par une augmentation de l’activité mentale. On retient donc que près du tiers des adolescents ayant subi une commotion cérébrale verront leurs symptômes s’amplifier, surtout ceux pluri-symptomatiques initialement. Cette amplification des symptômes ne semble toutefois pas en lien avec les niveaux absolus d’activité physique ni mentale dans les journées précédentes et qu’elle n’est que transitoire,

RÉSULTATS Article # 3 : Sufrinko et al. 2017 perte de conscience, amnésie post-traumatique, problème d’équilibre, somnolence, désorientation/confusion Article # 3 : Sufrinko et al. 2017 Type: Analyse secondaire de l’ECR de Thomas et al. Objectif: Déterminer si la présentation initiale (avec signes vs symptômes) importait sur le traitement à proposer (repos vs activité). Outils de mesure: Journal des symptômes avec PCSS + Tests neurocognitifs (ImPACT) et d’équilibre Résultats: (F = 6.31, P = .01) Signes cliniques : - de symptômes si repos strict. Symptômes : + de symptômes si repos strict. maux de tête, fatigue, irritabilité, anxiété Maude: ont différencié les adolescents commotionnés ayant présentés des signes cliniques de commotion (tel une perte de conscience de plus de 30 secondes, de la confusion, de la désorientation ou une amnésie post-traumatique), de ceux ayant présentés des symptômes physiques, cognitifs, émotionnels ou de sommeil au niveau du PCSS. Notons cependant que les commotionnés ayant présentés des signes cliniques de commotion rapportent plus de symptômes que les commotionnés ayant uniquement présentés des symptômes post-commotionnels. Retenons donc qu’une prescription de repos strict chez des adolescents présentant uniquement des symptômes commotionnels est délétère et exacerbe iatrogéniquement les symptômes déjà présents. Au contraire, cette même prescription de repos semble bénéfique chez les adolescents présentant des signes cliniques objectifs de commotion, tant au plan cognitif que symptomatique, permettant une certaine récupération physiologique.

RÉSULTATS Article # 4 : Grool et al. 2016 Type: Cohorte, multicentrique, prospective. Objectif: Déterminer l’association entre le niveau d’activité physique dans les septs jours suivant une commotion cérébrale et la survenue de symptômes post-commotionnels. Outils de mesure: PCSI (Post-Concussion Symptom Inventory), questionnaire provenant du Zurich Consensus Statement on Concussion in Sport Résultats: Activité physique = risque moindre de symptômes post-commotionnels (413 patients [24,6%] vs 320 patients [43,5%] ; RR= 0,75 [IC 95% 0,70-0,80] ; Différence de risque (ARD) = 18,9 % [IC 95% 14,7%-23%]) Jade

RÉSULTATS Article # 5 : Brown et al. 2014 Type: Cohorte, unicentrique, prospective. Objectif: Déterminer l’effet de l’activité cognitive sur la durée des symptômes post-commotionnels. Outils de mesure: PCSS, échelle d’activité cognitive Résultats: Les participants dans quartile le plus élevé pour l’activité cognitive prennent un temps statistiquement plus long de récupération de leurs symptômes. Jade

RÉSULTATS Article # 6 : Moser et al. 2012 Type: Rétrospective. Objectif: Déterminer l’efficacité du repos physique et cognitif sur les fonctions cognitives. Outils de mesure: Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing (ImPACT) Résultats: Le repos strict améliore les fonctions cognitives et diminue les symptômes rapportés [F (5,42) = 10.63; P = .001], sans égard au temps écoulé depuis la commotion [F (10,86) = 1.02; P = .44]. Maude:difficile de croire qu’une prescription de repos strict après plus d’un mois post-commotion puisse avoir un réel effet bénéfique, surtout considérant le fait que la cascade neurométabolique engendrée par une commotion cérébrale s’étale habituellement sur une période de sept à dix jours post-commotion, suite à quoi il y a un rétablissement neurométabolique (Giza et al., 2001).

DISCUSSION Auteurs Thomas et al. Silverberg et al. Sufrinko et al. Grool et al. Brown et al. Moser et al. Type d’étude ECR Analyse secondaire Cohorte prospective Cohorte rétrospective Objectifs Sx post-commotionnels : Repos vs activité Exacerbations de sx : Repos vs activité Signes vs Symptômes : Fonctions cognitives : Repos vs activité Outils : PCSS x PCSI - Bénéfice du repos strict Oui si signes clinique Oui Bénéfice de l’activité précoce Oui si symptômes seulement Maude

DISCUSSION Essai clinique randomisé de Thomas et al. et ses analyses secondaires: Points forts: Rigueur d’un essai clinique randomisé Peu de pertes au suivi Limitations : Étude de Thomas et al. : compliance faible pour le niveau d’activité physique Essai ouvert : facteurs de confusion possibles Biais de rappel auto-rapporté Mesures subjectives Impact à long terme (> 10 jours) Maude: On considère que les résultats de Thomas et al. ainsi que ses analyses secondaires ont un poids plus élevées dans notre analyse par la rigueur de l’essai clinique, de plus l’impact à 10 jours demeure l’issue la plus importante quand on considère que la plupart des gens n’auront plus de sx à 10 j.

DISCUSSION Les étude de cohortes: De manière générale : Études observationnelles, facteurs de confusion possibles Grool et al. : Points forts: grande taille population, étude canadienne, cohortes issues d’une même population, Analyse Propensity Score-Matched Limitations: activité cognitive non-prise en compte, durée et fréquence de l’activité physique non-mesurées Brown et al. : Limitations : échelle non-validée d’activité cognitive, biais de rappel, résultats difficilement généralisables, niveau d’activité cognitive optimal + le bon moment du retour à l’activité demeure inconnu Moser et al. Limitations: petite taille de population, temps écoulé post-commotion vaste et variable, étude rétrospective Jade: Les résultats de l’étude de Grool ont été davantage pris en compte pour ces raisons (points forts) Pour les 2 dernières études, il y avait davantage de limitations que de points forts.

CONCLUSION Chez les jeunes patients commotionnés de moins de 25 ans : Il n’y a PAS lieu de retarder le retour aux activités On doit porter une attention particulière aux adolescents qui sont les plus symptômatiques dès le départ Aussi à ceux qui ont des signes cliniques de commotion Un repos strict pourrait amplifier la vigilance que les commotionnés peuvent porter à leurs symptômes, sans parler des sx dépressifs, du déconditionnement ou de l’isolement social. Maude: À la lumière des éléments abordés plus tôt, on conclu que : On remarque aussi que les adolescents dont la commotion est plus importante avec des signes cliniques objectivables bénéficieraient quant à eux d’un repos strict, suivi d’un retour graduel.

LES GUIDES DE PRATIQUE ACTUELS Les recommandations actuelles : Période de repos initial (24-48h) : On limite les activités intellectuelles, comme lecture, devoirs, écrans, exercice physique avec une absence école/ travail Activité faite via de courts intervalles d’activités sur 15 min, selon la sévérité des symptômes Retour graduel aux activitéS ensuite Procédure par pallier avec retour à l’étape précédente si symptomatique Le repos complet au lit est déconseillé Maude

RÉFÉRENCES Thomas, Apps, Hoffmann, McCrea, & Hammeke. (2015). Benefits of strict rest after acute concussion: a randomized controlled trial. Pediatrics, 135 (2), 213-223. Silverberg, Iverson, McCrea, Apps, Hammeke, & Thomas. (2016). Activity-Related Symptoms Exacerbations After Pediatric Concussion. JAMA Pediatrics, 170 (10), 946-953. Sufrinko, Kontos, Apps, McCrea, Hickey, Collins, & Thomas. (2017). The Effectiveness of Prescribed Rest Depends on Initial Presentation After Concussion. Journal of Pediatrics, 185, 167-172. Moser, Glatts, & Schatz. (2012). Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sports-Related Concussion. Journal of Pediatrics, 161 (5), 922-926. Grool, Aglipay, Momoli, Meehan III, Freedman, Yeates, Gravel, Gagnon, Boutis, Meeuwisse, Barrowman, Ledoux, Osmond, Zemek. (2016). Association Between Early Participation in Physical Activity Following Acute Concussion and Persistent Postconcussive Symptoms in Children and Adolescents. JAMA. 316 (23), 2504-2514. Brown, Mannix, O’Brien, Gostine, Collins, & Meehan III. (2014). Effect of Cognitive Activity Level on Duration of Post- Concussion Symptoms. Pediatrics, 133 (2), 299-304. Moser. (2007). The growing public health concern of sports concussion: The new psychology practice frontier. Professional Psychology Research and Practice. 38, 699-704. Giza & Hovda. (2001). The neurometabolic cascade of concussion. Journal of Athletic Training. 36, 228-235. McCrory, Meeuwisse, Dvorak, Aubry, Bailes, Broglio, et al. (2017). Consensus statement on concussion in sport - the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, October 2016. British Journal of Sports Medicine. 51, 838-847. https://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-evaluation?search=acute%20mild%20traumatic%20brain%20injury&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H2163963 Schatz P1, Pardini JE, Lovell MR, Collins MW, Podell K. 2006. Sensitivity and specificity of the ImPACT Test Battery for concussion in athletes. Archives of Clinical Neuropsychology. 21(1), 91-99.