RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE RÉVÉLÉE PARUN ÉTRANGLEMENT DIGESTIF INTRA-THORACIQUE Nom des auteurs : Y.El Brahmi;N.Nourredine;M.MoujahidA .Ehirchiou;A .Zentar Service :service de chirurgie viscérale II, hôpital militaire d’instruction Mohamed V Ville : Rabat Congrès National de Chirurgie 1

Introduction Objectifs Les hernies diaphragmatiques post traumatiques se définissent comme le passage de viscères abdominaux dans le thorax à travers une brèche diaphragmatique post traumatique. Elles peuvent être découvertes immédiatement au cours de la phase aigüe de l’accident ou tardivement. Nous rapportons un cas de rupture diaphragmatique découverte six mois après un accident de la voie publique, dans un tableau d’occlusion haute. Objectifs L’objectif de ce cas clinique est d’étudier les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie. Congrès National de Chirurgie

observation Patient de 52 ans sans antécédent médical particulier, a été admis aux urgences dans un tableau d’occlusion aigue fait d’arrêt des matières et des gaz évoluant depuis 4 jours avec des vomissements bilieux. Six mois auparavant, il avait été victime d’un accident de la voie publique responsable d’une fracture de la cotyle gauche. Aucune exploration complémentaire n’avait été faite au moment du traumatisme. La radiographie thoracique avait objectivé une image hydro-aérique occupant l’hémi thorax gauche et refoulant vers le haut la coupole diaphragmatique. Les structures médiatisnales étaient refoulées vers le côté controlatéral.   Le bilan biologique avait montré une hyper leucocytose à 16000/µL avec une CRP à 33 mg /l le reste du bilan biologique était normal. Le diagnostic de hernie diaphragmatique évoqué, a été confirmé par le scanner thoraco-abdominal . Nous avons réalisé une exploration chirurgicale par laparotomie médiane. L’exploration avait retrouvé deux défects de la coupole diaphragmatique gauche, le premier était antero-lateral mesurant 3,5 cm, le deuxième était medio diaphragmatique mesurant 6 cm avec incarcération des viscères abdominaux (estomac, colon transverse et jéjunum) dans la cavité thoracique Nous avons procédé à la libération des adhérences et à une réintégration des organes avec suture des deux défects diaphragmatiques par des points séparés au fil non résorbable après mise en place d’un drain thoracique du coté homolatéral. Les suites opératoires étaient simples. Congrès National de Chirurgie

Résultats Congrès National de Chirurgie   Les ruptures diaphragmatiques traumatiques sont définies comme une solution de continuité intéressant les trois tuniques du diaphragme (plèvre, muscle et péritoine), pouvant livrer passages aux viscères abdominaux attirés par l’aspiration thoracique. Le diaphragme peut se rompre par deux mécanismes : par contusion (rencontré dans les accidents de la voie publique), ou par plaie (que ce soit plaie par arme blanche ou par arme à feu). Les accidents de la voie publique représentent la première cause des ruptures du diaphragme dans les différentes séries.La rupture intéresse la coupole gauche dans 60 à 75 % des cas, et la coupole droite dans 23 à 40 % des cas.  Le diagnostic repose sur l’imagerie médicale. La radiographie thoracique, après la pose d’une sonde gastrique, reste l’examen le plus simple pour affirmer le diagnostic dans les cas typiques en objectivant une image d’anse intestinale intra thoracique mais, ce moyen d’exploration n'est pas suffisant. La confirmation du diagnostic est faite par le scanner thoracique et surtout l’imagerie par résonance magnétique. Le choix entre voie abdominale et voie thoracique est conditionné par l’ancienneté de la rupture et le bilan lésionnel. La chirurgie vidéo-assistée permet à la fois de poser le diagnostic et de traiter les lésions retrouvées. La voie abdominale utilisée dans notre cas, reste la voie de référence pour les lésions opérées en urgence, offrant un meilleur contrôle des organes réduits et un meilleur accès aux organes infarcis.Plusieurs auteurs s’accordent sur la fermeture de la coupole diaphragmatique, réalisée par suture simple en surjet ou en points séparés utilisant des fils résorbables ou non. Les suites post-opératoires sont souvent simples. La mortalité des traumatisés victimes d’une rupture du diaphragme est estimée entre 20 et 60%. Cette mortalité est le plus souvent due à des lésions associées. Congrès National de Chirurgie

Conclusions Le tableau d’occlusion comme mode de révélation d’une hernie diaphragmatique reste particulièrement rare d’où la nécessité de surveiller les patients victimes de contusion thoracique ou abdominale ; cette surveillance devrait se poursuivre également à distance du traumatisme. La prise en charge chirurgicale rapide assure une évolution favorable dans la majorité des cas. Congrès National de Chirurgie