Hépatopathies toxiques d’origine professionnelle Emmanuelle Cabasson 13 février 2004

Introduction Nombreux salariés exposés à des substances potentiellement hépatotoxiques Intoxications aiguës : rares Intoxications chroniques le plus souvent Expositions d’intensité variable Intermittentes ou continues Étiologie professionnelle rarement évoquée

Objectif A partir d’une revue de la littérature, constituer un outil pratique utilisable pour aider au diagnostic des hépatopathies professionnelles

Circonstances de découverte Quatre situations cliniques où l’étiologie toxique professionnelle peut être envisagée : - Hépatite aiguë - Anomalie asymptomatique du bilan hépatique - Découverte d’une cirrhose ou d’une hypertension portale (plus rarement) - Bilan d’une tumeur du foie

Atteinte aiguë Hépatite aiguë dans les 48 à 72 h après l’intoxication aiguë Atteinte multiviscérale le plus souvent PBH : nécrose à prédominance centro-lobulaire Soit intoxication aiguë suite à un accident, à l’introduction d’une nouvelle substance… Soit en dehors d’un contexte professionnel évident, après élimination des autres causes

Diagnostic Recueil des informations : patient, entourage professionnel, médecin et/ou infirmière du travail, responsable sécurité, employeur Dosage sanguin des substances ou métabolites parfois possible / métrologie Données bibliographiques : centres anti-poisons, consultations de pathologies professionnelles Rôle du médecin du travail (évaluation des risques, mesures préventives)

Diagnostic Éliminer : Hépatites virales Hépatite médicamenteuse Hépatite toxique non professionnelle Etiologies rares : auto-immune, obstruction voie biliaire principale ou veines sus-hépatiques…

Anomalie asymptomatique du bilan hépatique 1-augmentation isolée ou prédominante des transaminases  ASAT prédominante : causes non hépatiques à éliminer Diagnostic d’hépatite toxique professionnelle : Interrogatoire (expositions chimiques prof et extra-prof) Signes extra-hépatiques évocateurs Suivi chronologique des transaminases/exposition Autres causes à éliminer : alcoolisme, stéato-hépatite, hépatites virales et médicamenteuses…

Anomalie asymptomatique du bilan hépatique 2- augmentation des phosphatases alcalines Cholestase rarement isolée : méthylènedianiline Autres étiologies à rechercher : cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante 3- augmentation isolée des GGT Induction enzymatique des toxiques Diagnostic différentiel : alcool, maladies hépato-biliaires, obésité, médicaments…

Maladies chroniques du foie Fibrose et hypertension portale : polymérisation du chlorure de vinyle et arsenic Cirrhose : Données d’observations cliniques ou d’études épidémiologiques Facteurs de confusion majeurs pas toujours étudiés : alcool, infections virales Phénomènes de potentialisation Cirrhoses idiopathiques : étude des expositions professionnelles nécessaire Granulomatose exceptionnelle : béryllium

Cancers du foie Angiosarcome hépatique : chlorure de vinyle : 197 cas au monde en 1998 décrouteurs d’autoclaves dans les ateliers de polymérisation Arsenic : origine non professionnelle Carcinomes hépatocellulaires : études contradictoires (solvants)

Substances en cause Produits industriels hydrocarbures aliphatiques, aromatiques amides et amines mélange de solvants chlorure de vinyle métaux Milieu agricole Secteur de la santé Autres secteurs d’activité

Tétrachlorure de carbone Produit intermédiaire dans l’industrie chimique ; interdit en tant que solvant Hépatite aiguë cytolytique Insuffisance hépatocellulaire sévère, évolution vers coagulation intravasculaire disséminée possible, guérison en général en 3 semaines Formation de radicaux libres toxiques pour le foie Potentialisation possible : alcool et médicaments

Hydrochlorofluorocarbones Utilisation large dans l’industrie, dans des applications de conditionnement d’air Hépatite aiguë mixte à prédominance cytolytique Physiopathologie : mécanisme immunologique avec modification des protéines hépatiques qui deviennent antigéniques d’où apparition d’autoanticorps

Mélanges de solvants Très utilisés dans de nombreux secteurs d’activité Atteinte chronique : effet cytotoxique prédominant stéatose possible stéato-hépatites non alcooliques (2 études récentes) Potentialisation évoquée avec alcool, obésité Étude des acides biliaires sanguins et urinaires Reflet d’une exposition aux solvants ? Test sensible pour diagnostic précoce ?

Chlorure de vinyle Polymérisation du monomère dans la fabrication de plastiques Expositions importantes surtout avant 1974 Atteinte chronique : fibrose hépatique et hypertension portale / échographie hépatique Atteinte extra-hépatique (troubles angio- neurotiques, acro-ostéolyse des phalanges) Angiosarcome du foie : temps de latence > 20 ans Surveillance post-professionnelle

Fonction hépatique et santé au travail Aptitude 1-chez un sujet ayant une atteinte hépatique pré-existante et devant travailler à un poste l’exposant à des substances hépatotoxiques : évaluation précise des risques chimiques prévention collective prévention individuelle ne pas affecter au poste quand atteinte hépatique active si risque persistant

Fonction hépatique et santé au travail Aptitude 2-chez un sujet ayant une atteinte hépatique possiblement liée à une substance chimique sur les lieux de travail, décider en fonction : du type d’atteinte et du mécanisme physiopathologique supposé du degré d’imputabilité du produit des possibilités d’amélioration des conditions de travail

Fonction hépatique et santé au travail Suivi des salariés Fait de manière irrégulière dans certains secteurs d’activité (industrie chimique, peintres…) Idéalement un bon test en milieu de travail : sensible, spécifique, non invasif et peu coûteux En pratique : transaminases, GGT et phosphatases alcalines Intérêt de la répétition des dosages

Réparation Intoxication aiguë : accident du travail Atteintes chroniques : maladies professionnelles Tableaux de maladie professionnelle (présomption d’origine) Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CRRMP (perte de la présomption d’origine) en l’absence de tableau avec IPP > 25% non respect des critères du tableau Maladie à caractère professionnel

Conclusion Évolution permanente des substances et des procédés nécessitant d’actualiser périodiquement les connaissances et de poursuivre les études Marqueurs fiables à développer pour la détection précoce des atteintes hépatiques toxiques Intérêt d’une collaboration étroite entre médecins généralistes, hépatogastroentérologues et médecins du travail