LES CONTRASTES SPECIFIQUES IRM HEPATIQUE IRM HEPATIQUE LES CONTRASTES SPECIFIQUES Dominique Savioz Laura Indino Hôpital Universitaire de Genève Laura Indino Dominique Savioz

INTRODUCTION Où, quand, comment ? Pourquoi ? L’exposé a été réalisé à l’Hôpital Universitaire de Genève Nous avons 2 appareils à disposition, une IRM Philips Intera 1.5 Tesla et une IRM Philips Outlook ouverte 0.23 Tesla Les contrastes spécifiques sont disponibles depuis 1996 et nous réalisons actuellement environ 8-10 examens par semaine. L’IRM avec produits de contraste permet une meilleure détection et caractérisation des différentes lésions hépatiques. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

NATURE DES LESIONS Bénignes Malignes Les kystes Les hépatocarcinomes Les hémangiomes Les hyperplasies nodulaires focales (HNF) Les adénomes Malignes Les hépatocarcinomes Les métastases Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES KYSTES Cavités liquidiennes 1-2% Bénins Hypo en T1 Hyper en T2 Les kystes sont des cavités liquidiennes tapissées d’épithélium. Ils sont séparés de la circulation hépatique. Aucun des produits de contraste ne modifiera l’aspect des kystes. On les diagnostique à l’échographie. On les étudie en IRM uniquement quand ils ont saigné ou lorsqu’il y a d’autres lésions associées. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES HEMANGIOMES Lacs vasculaires 2/3 femmes 2-5 % < 4 cm Bénins Hypo en T1 Hyper en T2 Les hémangiomes sont des lacs vasculaires de sang stagnant. Ils sont généralement stables, ne nécessitent aucune surveillance sauf s’ils sont de très grande taille parce qu’ils peuvent saigner. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES HYPERPLASIES NODULAIRES FOCALES (HNF) Hépatocytes Cicatrice centrale Hétérogènes 3/1000 Entre 1 et 10 cm Iso en T1 et T2 Cicatrice centrale hyper en T2 Les hyperplasies nodulaires focales sont des proliférations d’hépatocytes hyperplasiques. Ce sont des lésions stables qui se compliquent rarement et ne dégénèrent jamais. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES ADENOMES Hépatocytes Homogènes Fréquence 3/10000 Entre 5 et 20 cm 10-15 % dégénèrent 10 % saignent Iso en T1 et T2 Les adénomes sont des tumeurs bénignes composées d’hépatocytes. Il est très important de faire la différence formelle entre une HNF et un adénome. Pour l’adénome, l’attitude est chirurgicale alors que l’HNF est laissée sans surveillance médicale. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES HEPATOCARCINOMES Tumeur maligne Hypo en T1 Légèrement hyper en T2 L’ hépatocarcinome est la tumeur maligne du foie. Il apparaît à 90 % dans un contexte de cirrhose. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

LES METASTASES Sans hépatocytes et cellules de Kupffer Fréquentes Hypo en T1 Légèrement hyper en T2 Les métastases ne contiennent jamais d’hépatocytes. Elles sont très fréquentes, entre 20 et 40 fois plus que le cancer primitif du foie. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

TYPES DE PRODUITS DE CONTRASTES Les contrastes à base de gadolinium Les oxydes de fer superparamagnétiques Les contrastes hépato-biliaires Il existe trois types de produits de contraste. Les contrastes à base de gadolinium sont distribués dans les espaces extra-cellulaires de façon non spécifique et sont excrétés par filtration rénale en 1-2 heures. Les oxydes de fer sont phagocytés par les cellules de Kupffer qui sont les macrophages du foie. L’effet apparaît après 8 minutes et dure environ 8 heures et le produit est excrété ensuite par les reins. Les contrastes hépato-biliaires sont captés par les hépatocytes et excrétés par les voies biliaires. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

SPECIFICITE Type Nom Cible Effet Gadolinium (Gd-DTPA) Magnévist® Dotarem® etc. Espace extra-cellulaire du signal en T1 Oxyde de fer ( SPIO) Endorem® Résovist® Cellules de Kupffer du signal en T2 Contrasteshépato-biliaires Teslascan® Multihance® Eovist® Hépatocytes Dans la suite de la présentation, on parlera du Résovist pour les oxydes de fer. C’est le produit de la dernière génération. Il peut être injecté en bolus au contraire de l’Endorem et il a moins d’effets secondaires. Pour les contrastes hépato-biliaires, on parlera du Teslascan. Le Multihance est plus récent mais moins efficace que prévu et l’Eovist n’est pas encore à disposition. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

CONTRASTES A BASE DE GADOLINIUM Magnévist®, Dotarem®, etc. Distribués dans espace extra-cellulaire Effets secondaires et contre-indications Augmentation du signal en T1, effet paramagnétique Ce sont les agents de contraste les plus répandus. La possibilité de les injecter en bolus permet d’observer la phase vasculaire et améliore la détection des lésions grâce à la différence de vascularisation (take up) et de rinçage (wash out) entre les lésions et le foie sain. Ils ont peu d’effets secondaires et sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

PROTOCOLE Même distribution que les contrastes iodés Peut être injecté après un autre contraste spécifique T1 En pratique, ils sont peu utilisés car ils ont la même distribution que les contrastes iodés du scanner. En cas de doute sur une lésion, il est toujours possible de les injecter dans un deuxième temps, à la suite d’un produit spécifique. On utilise des séquences en pondération T1 après injection. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

OXYDES DE FER (SPIO) Résovist® Absorbé par RES Effets secondaires, contre-indications Diminution du signal en T2, effet superparamagnétique Détection de CHC et hémangiomes On l’injecte en bolus, et il y a la possibilité d’utiliser l’effet vasculaire en T1. C’est un produit qui est bien toléré même par les patients en insuffisance rénale. Les effets secondaires ont été rarement rencontrés (nausées, vomissements, céphalées, altération du goût, prurit). Il n’y a par contre pas d’expérience clinique sur des patients de moins de 18 ans et il ne faut pas l’administrer aux femmes enceintes. Le Résovist entraîne un raccourcissement du temps de relaxation T2 ce qui provoque une perte nette du signal dans les séquences pondérées T2. On l’utilise lors d’une recherche de CHC et pour les hémangiomes. Dans le cas du CHC, la lésion formée de tissu dégénéré ne captera pas le produit de contraste. Pour les hémangiomes, ce sera la séquence T1 post injection qui le mettra en évidence grâce à l’effet vasculaire du produit. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

PROTOCOLE FE T2 SE T2 SE T1 Répéter après injection FE T2 C’est la séquence la plus sensible avec le Résovist, la plus contrastée avant et après contraste, par contre elle a très peu de signal sur bruit (S/B). Après injection de Résovist on constate une diminution du signal dans le parenchyme hépatique, ce qui fait apparaître les lésions en hyper intensité. Le signal n’étant déjà pas élevé au départ, l’image après contraste est de basse résolution. SE T2 Séquence rapide et de bonne résolution qui aide à la visualisation et à la caractérisation des lésions (kyste versus méta). Après injection de Résovist on constate une diminution du signal dans le parenchyme hépatique. SE T1 Pour avoir une visualisation du parenchyme et des lésions avec une pondération T1. Séquence de moins bonne qualité qu’une FET1 mais on exclut d’utiliser cette dernière pour éviter de subir l’effet de l’influence du T2* après contraste. Elle permet de diagnostiquer les hémangiomes grâce à l’effet vasculaire. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

COMPORTEMENT DES LESIONS (RESOVIST) T1 + C T2 + C Kyste Hypo Hyper Hémangiome HNF Iso iso Adénome CHC Lég. hyper +/-Hyper Métastase Selon le degré de malignité de l’hépatocarcinome, il apparaît plus ou moins hyperintense après contraste. Pour faire le diagnostic des hémangiomes, on fait un T1 après contraste, l’hémangiome sera marqué par l’effet T1 du Résovist®: il apparaît en hyper signal. Noter que toutes les intensités sont par rapport à l’intensité du parenchyme hépatique après Résovist . NB: intensité par rapport au parenchyme hépatique Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

CONTRASTES HEPATO-BILIAIRES Teslascan® Capté par hépatocytes Effets secondaires et contre-indications Augmentation du signal en T1, effet paramagnétique Détection des métastases ou pour le système biliaire Le produit est capté par les hépatocytes puis éliminé par la bile. Il est injecté en perfusion lente en 10 minutes environ. Le rehaussement du parenchyme est observable dès la fin de la perfusion et dure environ 4 heures. Nous n’avons constaté aucun effet secondaire. Le produit est contre-indiqué chez les femmes enceintes et les patients insuffisants hépatocellulaires sévères. Tous les contrastes hépato-biliaires augmentent le signal du foie sur les séquences en pondération T1. Dans le cas des métastases, comme elles ne contiennent pas d’hépatocytes, elles vont apparaître en hyposignal par rapport au foie sain qui aura pris le produit de contraste. Comme le produit est excrété par la bile, on constatera une augmentation de signal dans cette région. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

PROTOCOLE FE T1 Perfusion lente SE T2 FE T1 après injection FE T1 Séquence rapide et de bonne résolution Ensuite on laisse couler la perfusion lentement et on profite de ce laps de temps pour faire le SE T2 qui n’est pas sensible au produit de contraste. Il faut compter 10 minutes après le début de la perfusion avant de refaire la séquence en FE T1. Le Teslascan® rehausse le signal, l’examen est généralement d’une très bonne qualité S/B. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

COMPORTEMENT DES LESIONS (TESLASCAN) T1 + C Kyste Hypo Hyper Hémangiome Variable HNF Iso Lég. hyper Adénome CHC Hypo ou iso Métastase Grâce au Teslascan® et au rehaussement du signal après injection, la résolution de l’image est excellente et permet la détection de lésions de très petites tailles. NB: intensité par rapport au parenchyme hépatique Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

APNEE ET GATING RESPIRATOIRE T2 en gating respiratoire T1 en apnée Nos séquences en pondération T2 utilisent le gating respiratoire. Ceci est beaucoup plus confortable pour le patient qui peut respirer tranquillement. Les séquences en T1 sont effectuées en apnées, car le gating respiratoire fixe le TR qui deviendrait trop long. Certaines séquences nécessitent plusieurs apnées pour couvrir tout le foie. Il est important qu’elles soient très régulières. En effet, de petites lésions peuvent ne pas être détectées si les différentes acquisitions ne se recoupent pas. Il faut donc toujours veiller à la longueur des apnées et les adapter aux capacités du patient (il est préférable de tester le temps maximum d’apnée pour le patient avant de commencer l’examen). Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

CONCLUSION Evolution rapide Eovist Détection de 12% de lésions en plus que le CT La détection des lésions du foie est un domaine qui évolue très rapidement. Au niveau de la caractérisation des lésions, nous attendons avec impatience l’Eovist® (Gd-EOB) qui nous permettra d’être encore plus performant. Nous savons que l’IRM a une détection supérieure au CT . Une étude avec le Teslascan®, réalisée dans notre service a permis de détecter 12 % de lésions en plus que le CT. Ceci prouve que l’on peut être très spécifique et performant grâce à l’utilisation des différents produits de contrastes en IRM. Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz

REMERCIEMENTS Prof. Jean-Paul Vallée Dr Xavier Montet Dr Sandrine Schlup Dr Maria-Isabelle Vargas M. Frank Henry et toute l’équipe d’IRM Hôpitaux Universitaires de Genève Laura Indino Dominique Savioz