Cancer de l’oesophage

Le cancer de l’œsophage se développe le plus souvent à partir de cellules de la muqueuse. Les facteurs de risque les plus connus sont la consommation de tabac, d'alcool et l’obésité. Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome. Les traitements proposés dépendront de la gravité du cancer et de son étendu. Ils reposent généralement sur la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie . 

Épidémiologie et facteurs de risque L'incidence mondiale serait de près de 500 000 cas par an (2008) avec deux fois plus d'hommes atteints que de femmes. Elle varie fortement selon les régions et les pays : l'incidence de la forme épidermoïde est maximale en Turquie, Iran, Asie mineure et Chine centrale et du Nord. responsable de 5 200 décès par an en France

Les facteurs de risque Ils dépendent de la nature de la lésion Les facteurs de risque Ils dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90 %) sont plus souvent liés à la consommation d'alcoolisme et de tabagisme, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10 %) sont plus souvent situés dans le tiers inférieur de l'œsophage. Ils sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage , secondaires à un reflux gastro-œsophagien , et à l'obésité. Il existe dans certains cas au moins probablement une susceptibilité génétique. La part des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis. Les facteurs de risque communs sont : le genre : il est plus fréquent chez les hommes ; l'âge : il augmente avec l'âge surtout à partir de 40 ans.

Il existe d'autres facteurs exogènes : - Carences en vitamine A et B; -Brûlures caustiques ; -l'obésité -Le tabagisme -L'alcoolisme -irradiation médiastinale -certaines viroses : le Papillomavirus humain de type 16 semble souvent associé à ce type de cancer (étiologie non confirmé par des études biomoléculaires récentes (publication 2017) pour les carcinomes épidermoïdes ; -l'alimentation : elle peut jouer également un rôle, probablement par l'intermédiaire de certaines toxines. L'absorption fréquente de boissons très chaudes pourrait être également un facteur de risque. -La présence du germe Helicobacter pylori dans l'estomac diminuerait le risque de survenue d'un adénocarcinome œsophagien , de même que la prise chronique de certains anti-inflammatoires non stéroïdien , dont l'aspirine . -Le café a été suspecté puis mis hors de cause, plusieurs études montrant plutôt l'influence de la température à laquelle il est bu.

Signes fonctionnels La dysphagie (difficulté à avaler les aliments, avec impression de blocage rétrosternal) est le symptôme prédominant, mais peut-être très tardif. La dysphagie du cancer de l'œsophage est progressive : d'abord aux solides, puis aux aliments pâteux, enfin aux boissons, s'aggravant rapidement. L’hypersialorrhée: hypersalivation ou ptyalisme (du grec ptualismos « crachat »), terme caractérisant la sécrétion surabondante de la salive et du fluide muqueux buccal. Régurgitation : (rejet du contenu gastrique sans effort de vomissement). la compression des organes adjacents peut provoquer un hoquet (irritation du diaphragme ou du nerf phrénique, une voix bitonale par paralysie d'une corde vocale, une toux pouvant évoquer la formation d'une fistule avec les voies respiratoires, une douleur thoracique. Amaigrissement

Diagnostic L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œso-gastrique sont appelés cancer du cardia. Ils doivent être distingués car ils justifient un traitement spécifique. Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie.

Anatomo-pathologie Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparaît sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage

Bilan d'extension Stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. Pour ce bilan est le scanner thoraco-abdomino-pelvien: détermine la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée, bronches, vertèbres). Recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. Echo-endoscopie œsophagienne permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin. Fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé. Tomographie par émission de positons (TEP) à la fluorodéoxyglucose peut aider à préciser l'extension du cancer en cherchant les métastases distantes

Pronostic et Facteurs pronostic Le taux de survie des patients qui ne sont pas traités dès le premier stade est bas. À la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002)

T Tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre T3 Tumeur envahissant l'adventice T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes N Adénopathies régionales Nx Ganglions non évalués N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions cœliaques) Ganglions cœliaques : toujours cotés M M1a pour les cancers thoraciques inférieurs, M1b pour les autres. Ganglions cervicaux : N pour les cancers de l’œsophage cervical, M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires), M1b pour les localisations sous-jacentes. M Métastases à distance M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques M1b Autres métastases Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique M1a Non applicable M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

Traitements La chirurgie curative : très lourde (l'œsophage occupe les étages cervical, thoracique et abdominal, la chirurgie touche ces trois étages) La radiothérapie et la radiochimiothérapie : avec des taux de réponse complète et de guérison comparables à ceux obtenus par la chirurgie: le choix entre ces deux traitements curatifs doit être fait par des équipes spécialisées. La chimiothérapie , dans le cadre de protocoles d'essai en traitement curatif avant ou après la chirurgie ou la radiochimiothérapie, et en situation palliative chez des patients métastatiques ou ne pouvant bénéficier ni de la chirurgie ni de la radiothérapie. Les méthodes endoscopiques (endoprothèse, dilatations œsophagiennes, destruction tumorale par laser ou par plasma argon, photofrein et brachythérapie) Les soins associés: gastrostomie d'alimentation si le patient ne peut plus s'alimenter par la bouche, traitement de la douleur et de la salivation...

Traitement chirurgical 30 % des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou post-opératoire. Retirer l'œsophage (oesophagectomie), et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale. Chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés : elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radio-chimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication.

Une technique mini-invasive est possible par thoracoscopie et laparoscopie , donnant des résultats semblables, avec, toutefois, un peu moins de complications pulmonaires. Dans les cas inopérables, la mise en place d'une endoprothèse métallique (stent) permet de maintenir la perméabilité de l’œsophage et une alimentation à peu près normale. Une radiothérapie locale (brachythérapie) est souvent associée. L’ablation par radiofréquence (ARF):états précancéreux de l’œsophage , traiter les symptômes d’un cancer de l’œsophage de stade avancé (ARF palliative).

Radio-chimiothérapie La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif. En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement...). La chimiothérapie de référence est associée au cisplatine et au 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.

Elle peut être également utilisée dans le cadre d'une chimiothérapie néo-adjuvante, c'est-à-dire, permettant de réduire la taille de la tumeur ou son extension et de permettre, dans un second temps, de pratiquer une cure chirurgicale, et/ou suivant immédiatement l'acte chirurgical pour permettre une éradication meilleure des cellules tumorales. les résultats semblent alors meilleurs qu'une chirurgie seule

Stratégies thérapeutiques Cancer de l'œsophage in situ Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Si l'étude anatomopathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose. Cancer de l'œsophage T1N0 ou T2N0 Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radio-chimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients pour laquelle la chirurgie est contre indiquée. Cancer de l'œsophage Stade III Les cancers de l'œsophage stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage stade III doivent être traités par radio-chimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radio-chimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.

Suivi des patients (Follow-up) Dès la découverte du cancer de l'œsophage, un bilan complet est mis en route: il convient de rechercher les autres complications de l'intoxication alcoolo-tabagique : cardiaque : maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite ; pulmonaire : bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée ; hépatique : cirrhose ; ORL : tumeurs du pharynx, de la langue ou de la bouche. Pendant le suivi des patients, toutes ces pathologies peuvent survenir, et doivent être régulièrement recherchées. Par ailleurs on recherchera une récidive de la tumeur œsophagienne, ou une autre tumeur œsophagienne, par fibroscopie œsophagienne, des métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cutanées, etc. par scanners réguliers et examens ciblés en cas de signes cliniques. Malgré les progrès dans les traitements, le pronostic reste sombre avec une survie à 5 ans restant autour de 10 %