LA MALADIE DE CROHN

EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIE Moins fréquente que le RCH, mais augmentation de fréquence. Gradient Nord/Sud : plus fréquente en Europe du Nord. Adulte jeune entre 30 et 40 ans. Etiologie inconnue. Immunopathologie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE Généralités : Maladie intestinale inflammatoire qui touche tout le tube digestif et pas seulement le côlon. La région iléocaecale est la zone de prédilection.

Macroscopie : Les lésions sont étagées, des zones saines séparent les zones lésées. Sur le segment atteint : intervalles de muqueuse saine (caractéristique de la maladie de Crohn). Lésions étagées : Intestin grêle, côlon. Parfois, il y a des formes coliques pures. Ulcérations aphtoïdes. Sténose. Images en pavés.

Microscopie : Inflammation de la muqueuse avec congestion, vasodilatation. Éléments de comparaison par rapport à la RCH. Moins de polynucléaires dans la muqueuse. Pas d ’abcès de la muqueuse. La sous-muqueuse est atteinte, épaissie et l’inflammation se poursuit jusque dans le mésentère. Fissures plongeant jusqu’au mésentère. L ’épithélium intestinal est mieux conservé. Parfois, on retrouve un granulome (très évocateur). Cellules épithélioïdes et cellules géantes de Langhans. Pas de caséine. Se voit sur des lésions fraîches.

CLINIQUE Tableau plus atypique que la RCH : Il y a rarement des hémorragies. Douleurs, diarrhée chronique, altération de l ’état général, anémie. Tableau trompeur : forme proctologique avec fistule. Tableau chirurgical : Tableau d ’appendicite avec douleur de la fosse iliaque droite. Syndrome occlusif. Abcès. Formes compliquées : Occlusion. Fistule du grêle. Pneumaturie/Fécalurie.

Manifestations extra-intestinales. Cutanées : érythème noueux. Oculaires : uvéite antérieure. Articulaires : polyarthrite. Hépatiques : Cholangite sclérosante.

DIAGNOSTIC Clinique : Recherche d’une masse abdominale et de lésions péri-anales. Fistule. Fissure. Abcès. Biologique : Syndrome inflammatoire : VS, CRP.

Endoscopie : Atteintes segmentaires avec des sténoses. Lésions ulcérées aphtoïdes. Histologie informative : granulome épithélioïde. Parfois négative en cas d ’atteinte du grêle pur. Toujours faire des biopsies de la dernière anse iléale.

Transit du grêle et lavement bayté. Radiologie : Transit du grêle et lavement bayté. Ulcérations et spicules. Fistules/Fissures. Sténose et dilatation d’amont.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Tuberculose intestinale : tableau parfois trompeur. Yersiniose, chlamydiose, salmonellose, shigellose. Colite ischémique. Maladie de Behcet.

EVOLUTION Chronique, capricieux, par poussées. Complications locales : Occlusion secondaire à une sténose. Perforation en péritoine libre, rare. Abcédation et fistulisation. Hémorragies intestinales et cancérisation : rares.

Complications générales : Malabsorption : Par réduction de surface. Par prolifération microbienne (syndrome de l ’anse borgne) en amont d ’une sténose. Anémie, ostéomalacie, hypoprotidémie, déficit en vitamine B12, E, D, etc… Infection.

TRAITEMENT Poussée modérée : Régime sans résidus. Salazopyrine ® pour les formes coliques. Pentasa ® pour les formes iléales et iléocoliques droites.

Poussée sévère : Corticoïdes : 1 mg/kg/j en I.V.+antibiothérapie. Nutrition parentérale exclusive si atteinte sévère avec retentissement nutritionnel ou en cas de fistule.

Formes compliquées : Exérèse limitée au segment atteint, pratiquée à froid, en cas de sténose, abcès, ou fistule résistant au traitement médical. Être le plus conservateur possible. Pour les sténoses, possibilité de dilatation perendoscopique ou de stricturoplastie plutôt que de résection peropératoire.

ANTI-TNF Anticorps anti-TNF  (Remicade) Mode d ’action : Ac anti-TNF . Neutralise l’activité biologique du TNF . Administration : Perfusion en I.V. : 5 mg/kg (durée 2 heures).

Indications : Maladie de Crohn réfractaire, active, sévère : 1 perfusion. Maladie de Crohn fistulisée réfractaire : Peut être répétée 2 et 6 semaines après. Réadministration possible 14 semaines après la dernière perfusion. Effets secondaires possibles.