Lecture critique d’un article médical sur la ventilation artificielle Dr Doumiri Service d’ anesthésie reanimation HSR Mai 2018

Objectifs pédagogiques Comprendre l’intérêt d’une lecture critique d’un article (LCA) Savoir les règles de base de la LCA Connaitre les principales étapes de la LCA

1. Comprendre l’intérêt d’une lecture critique d’un article Abondance de la littérature scientifique manque de temps que lire ? que retenir pour la pratique clinique ? LCA Trier les bons articles et gagner du temps Déterminer objectivement les points forts et faibles d’un article Pouvoir situer l’article dans la littérature existante et Suivre la littérature à ce sujet Définir son champ d’application potentiel Choisir sa mise en pratique pour améliorer ou modifier des procédures de soin

2. savoir les règles de base de la LCA: les prérequis Les principes de rédaction d’un article La méthodologie de recherche 3. Niveau de preuve (ANAES/HAS) 4. Les grilles de lecture

Grille de CONSORT 2010 pour essai randomisé Consolidated Standards of Reporting Trials

Grille de CONSORT 2010 pour essai randomisé Consolidated Standards of Reporting Trials (suite)

3/ Connaitre les principales étapes de la LCA 1. Objectif de l’étude? Introduction Objectif (hypothèse ) de l’étude est-il bien énoncé? : - Population PICO - Intervention ( facteur étudie) - Comparaison (action, programme, thérapie) - Outcome / Observe (phénomène d’ interet) Vraie question de recherche? donne une avancée des connaissances scientifiques avec une problématique bien argumentée

2. Le schéma d‘étude? Essai multicentrique randomisé contrôlé en groupe parallèle ouvert « en intention de traiter » Le schéma d‘étude est-il cohérent avec l’objectif principal de l'étude?

3. Les critères de jugement? Le critère de jugement principal est -t-il de qualité ? Unique (non composite) Objectif (mesurable) Reproductible (inter-et intra-observateur) Utilisable en pratique (faisabilité) découler directement de l’objectif principal Est-il adapté pour répondre à l’objectif principal de l’étude ? Les CJS sont-ils pertinents et en nombre raisonnable ?

Critère d’inclusion et exclusion 4. La population étudiée? Patients recrutés Lieu de l’etude Critère d’inclusion et exclusion Population étudiée Recrutement Sujets exclus et motif Représentative? Sujets perdus de vu

5: calcul du nombre de sujets à inclure? Sur quelle base le calcul a été réalisé ? littérature, résultats préliminaires Puissance de l’étude? 1 –BETA (en règle 80%, ou plus) Définition du Risque ALPHA ?: en règle 5% risque consenti de mettre en évidence une différence qui n’existe pas Définition du Risque BETA? : en règle 20% mais parfois inférieur risque consenti de ne pas mettre en évidence une différence qui existe La puissance de l’étude est adaptée et suffisante pour en tirer les conclusions

6. La randomisation L'essai ART est multicentrique ouvert : Minimiser le biais de sélection un rapport 1:1 Stratifiée sur les centres stratifiée sur les variables qui définissent les sous-groupes ? Randomisation par Blocs variable: 4 Centralisée C/C: randomisation de qualité

7: Le protocole de l'étude

8: Les résultats Les deux groupes étaient comparables Comparabilité des groupes sur les caractéristiques de bases des patients ? Table 1. Baseline Characteristics of the Patients Les deux groupes étaient comparables Age Sexe Défaillances d’organes Nombre du choque septique Causes de ARDS: pulmonaire/extrapulmonaire Position ventrale Temps d’apparition ARDS Jour intubation avant randomisation Mesures respiratoire PAO2/FIO2 VC P PLATEAU VM FR PM PEEP Compiance statque

8: Les résultats Comparabilité des groupes ? Critère principal de jugement: mortalité à 28 jours Augmentation de la mortalité du groupe ART ( 55,3% VS 49,3% P = 0,041) Critères secondaires de jugement Augmentation de la mortalité à 6 mois (65,3% vs 59,9%; P = 0,04) Diminution du nombre moyen de jours sans ventilateur (5,3 vs 6,4 ; P = 0,03), Augmentation du risque de pneumothorax nécessitant un drainage (3,2% vs 1,2%; P = 0,03) Augmentation du risque de barotraumatisme (5,6% vs 1,6%; P = 0,001). Il n'y avait pas de différences significatives la durée du séjour en unité de soins intensifs, la durée du séjour à l'hôpital, la mortalité en unité de soins intensifs et la mortalité hospitalière.

9. La discussion et conclusion. Les auteurs apportent-ils une réponse à la question posée ? Résultats négatifs vs la littérature Augmentation la mortalité à 28 jours la mortalité à 6 mois le risque de tout barotraumatisme mort avec barotraumatisme Les besoin en vasopresseurs hypotension dans la première heure.  Diminution : le nombre de jours sans ventilation mécanique pendant 28 jours

9. La discussion et conclusion. b. Les points forts de l’étude ? Méthodologie bien faite Intention de traiter Echantillon large Faible biais multicentrique c. Les points faibles de l’étude sont-ils répertoriés ? Essai ouvert Phyno typage du SDRA au recrutement Durée de l’essai 6 ans Changement de la pec SDRA : affectation du protocole Cointerventions groupe ART Curare et remplissage

9. La discussion et conclusion. d. Le caractère généralisable des résultats de l’étude a t-il été discuté ?

L'essai ART devrait-il changer notre pratique ? Une mortalité élevée dans les deux groupes vs les autres études récentes (inférieure à 45%) !!! Augmentation du barotraumatisme pourrait être liée Application difficile du Protocole d’ ART vs ARDS network Protocole nécessite un entrainement avant l’étude et une surveillance rigoureuse pour son application Même protocole d’ ART dans d’autres études n’a pas donné autant de barotraumatisme C/C : les résultats de l‘essai ART sont en conflit avec les données précédemment acquises nous oblige à réévaluer l'utilisation des MR avec de PEEP titrée

CONCLUSION La pratique de la LCA : Maintenir nos connaissances à jour Un bon enseignement Une pratique médicale de qualité Un développement de la recherche clinique

Références Livres pour LCA: Lecture critique et communication médicale scientifique: Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique.(2012) de Louis Rachid Salmi Lecture critique d'articles médicaux: Réussir les ECNi(2015) de Collège Universitaire des Enseignants de Santé Publique (CUESP) et Damien Jolly Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale(2004) de Flammarion Médecine