Eléments Générales

Definition Maladie infectieuse - contagieuse Maladie endémique Provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch; BK) Granulomes + inflammation + destruction Pulmonaire, rarement extra pulmonaire Evolution chronique, consumptive et souvent fatale precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT

La tuberculose dans le monde Légende : /100 000 ♦ Plus de 300 cas ♦ 100 à 300 cas ♦ 50 à 99 cas ♦ 25 à 49 cas ♦ 10 à 24 cas ♦ 0 à 9 cas

Classification 1) Les mycobactéries du complexe tuberculosis Les mycobactéries responsables de le maladie tuberculeuse humaine toujours pathogènes: M. tuberculosis (la plus fréquente), M.bovis (la plus virulente), M. africanum M. microti (pathogène des petits rongeurs) 2) Les mycobactéries non tuberculeuses: MNT opportunistes Infections opportunistes chez l’immunodéprimés (surtout VIH) Manifestations pathologiques sans immunodépression 3) Les mycobactéries non tuberculeuses non pathogènes 4) M. leprae

Les caracteristiques du MTB Petits bacilles immobiles Aérobie stricte mais parasitisme intracellulaire facultatif Acido-alcoolo-résistance: Bacille à coloration AAR Aptitude a conserver les colorants après decoloration forte à l’alcool ou à l’acide Croissance lente – Temps de génération de 18-24 h (3 semaines sur des milieux de cluture solides) Détruites par les rayons ultraviolets

La transmission: le réservoir de mycobactéries Interhumaine: aérosols infectants provenant des malades souffrants de TB pulmonaire, spécialement ceux avec microscopie positive Contagiosité de la source: Richesse bacillaire (M+ >>> M-) La fréquence de la tous Trebuie intens subliniat rolul crucial al tuberculozei pulmonare microscopic pozitive in transmiterea tuberculozei, de aici si tinta programelor de control; pot fi amintite surse alternative (si cai alternative) cum ar fi cea digestiva, dar subliniind rolul extrem de modest

La transmission du TB Malades avec TB pulmonaire Toux, éternuement, parole Gouttelettes de Pflugge L’hôte sain etapele transmiterii tuberculozei, figurate in slide-ul urmator

La transmission du TB in stanga se observa prin iluminare numarul imens de picaturi generate in cursul unei tuse in dreapta este un desen animat ce este declansat in cursul slide show si arata transmiterea tuberculozei de la individul din stanga (cu pata rosie in plaman) la cel din dreapta (ce va capata o pata rosie pe plaman)

La densité et l’infectivité des sources d’infection (TBP/M+) Le risque d’infection La densité et l’infectivité des sources d’infection (TBP/M+) La durée et la proximité du contact avec les cas index La virulence des souches BK La résistance à l’infection cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua sunt scrise cu litere mici pentru a sugera importanta lor relativa mai mica si/sau neconfirmata riscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la sfarsit)

Diminution du risque d’infection Traitement précoce (= dépistage précoce), correct et complet des sources d’infction Amélioration des conditions de logement et de nutrition

Le cycle de transmission de la tuberculose Individu infecté Tuberculose pulmonaire Tuberculose extrapulmonaire M+ M- Individus non infecté Individus infectés schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati

Le risque de maladie chez les infectés TB Facteur de risque L’incidence de la TB (pour 100.000 habitants) infection TB récente (< 1 an) 2000 – 8000 infection TB récente 1-7 ans 200 infection VIH 3500 – 14000 toxicomanie iv + infectionVIH 4000 – 10000 toxicomanie iv sans VIH 1000 silicose 3000 – 7000 anomalies Rx séquelles TB 200 – 400 insufisance rénale 400 – 900 diabète sucré 300 surpoids 200 – 260 absence des ceux facteurs 100 factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi). corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.

La diminution du risque de maladie chez les infectés Le traitement de la tuberulose latente (la chimio-prophyilaxie de populations ciblées) La vaccination par le BCG trimitere spre capitolul de preventie a tuberculozei

L’infection tuberculeuse In stanga se observa inhalarea particulelor infectante ce ajung cel mai frecvent in lobii inferiori In dreapta (dupa clic) apare focarul de mutliplicare al MTB (= primum movens al infectiei) iar ulterior (alt clic) apare adenopatia satelita L’inhalation de la particule infectante Multiplication des bactéries

L’infection tuberculeuse Méninge Apex des poumons Le fois, la rate La corticale rénale Ganglions lymphatiques Sunt figurate principalele situri ale diseminarii hematogene. Trebuie facuta precizarea ca orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv după diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie în continuarea multiplicării iniţiale (prin progresia primoinfecţiei sau a reinfecţiei exogene), fie la distanţă în timp, după oprirea multiplicării iniţiale (reactivare endogenă). Osseuse, articulaire Dissémination hématogène

La réponse immunitaire au cours de la tuberculose Présentation de l’Ag IL-2 Prolifération clonale LTh1 (CD4+) IFN- Ma bactéricides Pour les MTB Prelucrarea antigenului fagocitat de macrofage este urmata de prezentarea acestuia limfocitului T, urmata de proliferarea clonala a lmfocitelor T CD4+ tip Th1 ce vor determina activarea Macrofagelor ce devin bactericide pentru MTB si respectiv a limfocitelor T CD8+ citotoxice ce vor distruge macrofagele parazitate de MTB. Aceste fenomene conduc la contentia infectiei si eliminarea treptata a MTB din organism cu exceptia unui numar mic de bacili dormanti. LTc (CD8+) Destruction des Ma parasités

L' évolution de la primo-infection La décroissance de la population des Mtb élimination complète persistance de bacilles dormants Resorbtion des foyers inflammatoires, précédé parfois par la nécrose caseuse Fibrose et/ou calcification de foyers de multiplication

La maladie tuberuleuse - mécanismes L’évolution après la primo-infection est rare Reactivation endogène = multiplication MTB à partir des bacilles dormants dominant dans les pays avec une endémie reduite Réinfection exogène = une nouvelle infection chez un individu déjà infecté, suivi par l’apparition de la maladie dominant dans les régions de grande endémie

Methodes diagnostiques L’examen bacteriologique L’examen histopathologique Le test à la tuberculine (intra-dermo réaction)

L’examen bactériologique Microscopie optique (mise en évidence des BAAR) Sensibilité de 10000 bacilles / ml Culture des mycobactéries et identification de l'espèce La modalité d’élection Sensibilité de 100 bacilles / ml Inoculation chez les rats Chère, lente, pour la recherche Sensibilité de 1 - 10 bacilles / ml Ne vom referi in continuare doar la primele doua

Épreuves cliniques TB pulmonaire (produits contaminées) l'expectoration spontanée sau induite par des aérosols TB extrapulmonaire (produits stériles ) Liquide pleural, pericardic, péritonéal Lichid céphalo-rachidien Lichid articulaire L’urine Matériel bioptique Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA introducerii in formol.

L’examenul microscopique La coloration de Ziehl-Neelsen Méthode standard Relativement laborieuse (spécialement la lecture des lames)

frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x)

Résultats semi-quantitatives Compte de BAAR Enregistrer/Rapporter Compte de BAAR dans au moins 100 champs 0/négatif 1 à 9 BAAR dans 100 champs Compte actuel de BAAR 10-99 dans 100 champs + 1 a 10 BAAR par champ dans au moins 50 champs ++ > 10 BAAR par champ dans au moins 20 champs +++ Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman 1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va repeta proba). grossissement 1000 x (à l'immersion objectif 100 x et avec des oculaires de 10 )

L’examen microscopique La coloration fluorescente Rapide Le résultat positive nécessité de frottis de confirmation Z-N Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N

coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x

La culture des mycobactéries Méthode standard de diagnostic de la TB L'antibiogramme sur milieu solide de Lowenstein-Jensen La méthode standard Délai moyen de croissance de 4 à 6 semaines La méthode radiométrique sur milieu liquide Rapide (développement de la primo-culture en 7 à 10 jours ) Beaucoup plus chère

Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen

Tests de sensibilité aux antituberculeux Difficile, chère, source d’erreurs La résistance du MTB aux antituberculeux est definie par plus de 1% bacilles résistants Sont obligatoires: Pour l’izoniazide et la rifampicine En cas de re-traitement ou pour le traitement de la chimiorésistance initiale Trimiteri pentru mai tarziu pentru importanta drogurilor majore si respectiv indicatiile testarii sensibilitatii

L’examen histopathologique Épreuves cliniques Fragment de tissu pleural (ponction-biopsie, plus rarement biopsie dirigée sous thoracoscopie) Ganglion Fragment pericardic ou peritonéal L’os ou la membrane synoviale La paroi bronchique, larynx, poumon A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.

granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din centrul imaginii), 100x pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita

granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x

Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior

fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x

Test cutané à la tuberculine Tuberculine (antigènes mycobactériens) injectée strictement sous-cutanée (PPD = dérivé protéique purifié) Provoque une réaction d'hypersensibilité retardée (immunité cellulaire) L'accumulation locale de lymphocites et macrophages Prende la forme macroscopique d’une induration au lieu de l’injection

L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) intradermoreactia la tuberculina in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai bine in imaginea marita din centru) in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72 de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale induratiei. L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

Résultats Positif (infection tuberculeuse)  10 mm  5 mm chez les VIH-positives Négatif (absence de l’infection tuberculeuse) < 10 mm < 5 mm chez les VIH-positives A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative – vezi slide-urile urmatoare.

Résultats des test repetées Viraj tuberculinique = positivation des réactions cutanées tuberculiniques Diagnostique d’infection tuberculeuse recente Saut tuberculinique = le diamètre d'induration est >= à 10 mm Signification incertaine

Résultats faussés Faussement positives Faussement négatives Vaccination BCG Infections à mycobactéries atypiques Faussement négatives Erreurs de technique La sarcoïdose active, maladies hématologiques malignes, infections virales, aiguës (oreillons), vaccins à virus vivant, l'infection a VIH Traitements immunosuppresseurs à long terme (corticothérapie) La phase initiale de l'infection tuberculeuse

Tuberculose de l'enfant

Tuberculose de l'enfant Forte suspicion de tuberculose: Chez l’enfant provenant d’un milieu à risque copil simptomatic Plusieurs phénotypes cliniques Le dépistage repose sur l’IDR et la radiographie de thorax Rarement confirmé par la microbiologie

La primo-infection tuberculeuse Asymptomatique dans la majorité des cas Passe le plus souvent inaperçue Forme différente de la tuberculose maladie

Tuberculose pulmonaire primaire Primo-infection entraînent des manifestations cliniques et radiologiques 10% des cas de primo-infection Plus fréquente avant l’âge de 5 ans

Tuberculose pulmonaire primaire: les symptômes Pour les symptômes généraux, on. constate: Légère fièvre Amaigrissement Anorexie, asthénie Rarement fièvre élevée, léthargie Manifestations cutanéo-muqeuses Érythème noueux Conjonctivite phlycténulaire

Tuberculose pulmonaire primaire: le tableau radiologique Complexe primaire typique: Opacité alvéolaireacinara (3 - 10 mm) Adénopathies hilaires et/ou médiastinales, parfois isolées Condensations segmentaires ou sous-segmentaires de topographie sous-pleurale, de topographie lobaire inférieure ou lobaire moyenne

Tuberculose pulmonaire primaire: le diagnostique Contexte épidémiologique IDR (en cas d’IDR négative, il est recommandé d’effectuer une nouvelle IDR) Anomalies radiologiques évocatrices Éventuellement fibroscopie bronchique: adénopathies médiastinales et interbronchiques Attention! Diagnostique différentiel entre l’adénopathies et hypertrophie thymique (chez les enfants < 2 ans) et les lymphomes malins

Tuberculose pulmonaire primaire: l’ évolution L’évolution spontanée et bénigne, la guérison se produit même sans traitement Risque de développement de la tuberculose secondaire après une phase d’infection latente de durée variable

Tuberculose pulmonaire primaire: complications Complications immédiats locales: Fistulisation de l’adénopathie dans les bronches – risque d'obstruction bronchique aiguë chez les enfants Tuberculose pulmonaire cavitaire – foyers de condensation résultat de la nécrose caséeuse Complications tardives locales: Bronchiectasies Atélectasie le plus souvent du lobe pulmonaire moyen (compression par une adénopathie calcifié) Hemoptisie

Tuberculose pulmonaire primo-secondaire Forme rare du petit enfant Chez l’enfant et l’adolescent malnutrit Tableau clinique et radiologique de la tb de l’adult Confirmée par l'examen bactériologique du crachat, l'aspirat bronchique ou gastrique Traitée comme chez l’adulte

La tuberculose extrapulmonaire: les formes graves La méningite tuberculeuse La tuberculose miliaire Vezi si tuberculoza extrapulmonara

La méningite tuberculeuse Tableau clinique similaire avec celui de la méningite tuberculeuse: début insidieux, non spécifique, suivi par céphalée et vomissements Parfois coma et rigidité de membres La radiographie du thorax: normale ou typique pour la tuberculose primaire ou miliaire L'examen du fond d'œil: tubercules choroïdiens LCR: hypercellularité à prédominance de lymphocytes, culture BK. positive

La méningite tuberculeuse Circonstances du diagnostic: Le contexte épidémiologique Éliminer d'autres causes de meningite Existe malgré une IDR négative (souvent) Le traitement antituberculeux doit être entrepris sans attendre les résultats des cultures

La tuberculose miliaire Symptômes : À partir du foyer de primo-infection, quelques semaines après elle Forme sévère de maladie: Fièvre élevée Vomissements, diarrhée Dyspnée, cyanose, insuffisance respiratoire La radiographie du thorax: aspect typique pour une miliaire  adénopathie Fond d'œil et LCR: signes de dissémination Réaction rarement positive pour l'IDR

La tuberculose miliaire: le diagnostique Circonstances du diagnostic: Le contexte épidémiologique L'identification d'une miliaire au cliché thoracique Éliminer d'autres causes de miliaire fébrile IDR positive Faire démarrer le traitement rapidement

La tuberculose extrapulmonaire: les autres formes Tuberculose ganglionnaire: > 50% des cas de tb extrapulmonaire chez l’enfant Tuberculose vertébrale et articulaire Tuberculose des séreuses (pleurésie, péricardite, plus rarement péritonite)

Conclusions Maladie présumée dans un contexte clinique et épidémiologique évocateur Confirmation par l’IDR et l’identification des bacilles Évolution fréquemment bénigne, peu évolutive Risque de développement ultérieur de la maladie Des formes disséminées de mauvais pronostic sans traitement

Tuberculose pulmonaire (TBP) de l’adult

Tuberculose pulmonaire de l’adult L’importance: La manifestation la plus fréquente de la TB (5/6 des cas) Source d’infection Localisation pulmonaire isolée, parfois disséminée Diagnostique précoce + traitement correct et complet = la prophylaxie la plus efficace du TBP dans la communautés

Manifestations cliniques – Le début Insidieux Manifestations générales Symptômes respiratoires Aigu Hémoptysie Pseudo grippal Pseudo-pneumonique Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar Asymptomatique Image radiologique pathologique

Manifestations générales Asthénie physique Anorexie Perte de poids (significative au-delà de 10% masse corporelle initiale) Transpirations Ascension thermique variable voire absente Aménorrhée non justifié

Symptômes respiratoires Toux persistante (au-delà de 3 semaines) = le principal symptôme Expectoration muqueuse / muco-purulente, elle peut être absente Hémoptysie (parfois inaugurale) Souvent réduite (crachats hémoptoïques) Rarement massive (menaçant la vie) Tusea persistenta reprezinta elementul central, vezi si diagnosticul diferential

L’Examen physique du thorax Souvent pauvre Râles localisées crépitants ou sibilants/ronflants Syndrome de condensation – rare Souffle amphorique – exceptionnel (caverne superficielle)

Manifestions cliniques Non spécifiques Parfois absentes La toux persistente = le signe fonctionnel d'appel le plus important pour la tuberculose pulmonaire

La radiographie du thorax L’élément diagnostique déterminant d’une tpux persistente NE PERMET PAS d’établir un diagnostic positif Elément d'orientation diagnostique

Lésions radiologiques Opacités de type alvéolaire (condenstions acinaires) Taille différente (sous-segmentaires  lobaires) Homogènes / non homogènes (zones transparentes à l’intérieur) Image cavitaire Parois relativement mince Sans niveau liquidien +/- drainage bronchique Unique, rarement multiple

Image cavitaire

Forme extensive “bronchopneumonique” Condensari multiple bilaterale difuze cu crutarea relativa a jumatatii superioare stangi

Lesions radiologiques nodulaires Micro-nodues (<3mm) = dissémination hématogène Nodules acinaires (4 - 10mm) – parfois confluents (quelques cm de diamètre) = dissémination bronchogene Macro-nodule (>10mm), parfois calcifié, stable (tuberculome) Pentru micronoduli vezi TB miliara

Tuberculome

Autres lésions radiologiques Séquelles: complexe primaire calcifié fibrose localisée fibrose étendue (fibrothorax) Complications: pneumothorax / pyopneumothorax pleurésie d’accompagnement

Critères radiologiques pour soupçonner une tuberculose Siège des lésions principales: segments apicaux et postérieurs des lobes segment apical du lobe inférieur Mélange d’images sur la RP - en même temps des cavités, des nodules et des lésions fibreuses Lésions associées à distance (deux lobes / les deux poumons) La dynamique des lésions est lente Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare

Diagnostique différentiel: la toux persitente RP. normale L'asthme bronchique Pathologie ORL Reflux gastro-oesophagien Bronchorrhée purulente Épisodes infectieux Bronchiectasies Dyspnée progressive, Syndrome obstructif Toux > 3 semaines Bronchite chronique / BPOC Antécédents de fumeur RP +/- bronchoscopie suggestives Neoplasme bronchopulmonaire Exposition professionnelle, Imagerie (RP) Pneumoconiose Signes cliniques, ECG, EcoCG Sténose mitrale / IVG

Diagnostic différentiel: l’image cavitaire Début insidieux Toux et expectoration chroniques Expectoration fétide RP: image hydro-aérique L’abcès pulmonaire Antécédents de fumeur RP: cavité à paroi épaisse Adenopathies fréquentes Cancer du poumon Histoire de vomique – liquide claire RP: cavités à parois fines Membrane proligère Kyste hydatique

Diagnostique différentiel: la condensation acinaire Il faut différencier toute pneumonie d'évolution défavorable sous traitement antibiotique d’une tuberculose

Diagnostique de la TB pulmonaire La décision de démarrer un traitement antituberculeux - Les arguments: Épidémiologiques Cliniques Radiologiques L’examen microscopique des crachats  2 échantillons positives  un échantillon positive + tableau clinique et radiologique compatible Négative (3-6 échantillons) + tableau clinique et radiologique suggestive (la décision revient aux pneumologue)

Diagnostique de la TB pulmonaire Confirmation du diagnostique de TB pulmonaire: Culture positive des crachats Evolution clinique et radiologique favorable sous traitement, en l’absence d’un diagnostique alternatif Sublinierea importantei obtinerii confirmarii bacteriologice in cat mai multe cazuri

L’évolution de la maladie En l'absence de traitement correct: Aggravation progressive avec cu élargissement des lesions Décès fréquent Elimination persistente des bacilles (source d’infection) Le traitement correct: Résorption lente des infiltrés Reduction des dimensions et fermeture des cavités fibrose localisée Arrêt d'élimination du bacille

Complications au cours du traitement Hémoptysie (massive) – érosion de la paroi artérielle bronchique Pneumothorax – rupture d’une cavité dans l’espace pleural (pyothorax) Pleurésie d'accompagnement

Séquelles et complications tardives Hémoptysie – rupture d'anévrismes (cicatrice) Bronchectasies secondaires Hémoptysies Infections récurrentes Insuffisance respiratoire chronique Destruction parenchymateuse étendue Fibrose pulmonaire secondaire Aspergillome dans la cavité restante (hémoptysie)

Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

Tuberculose extrapulmonaire Représentent 1/6 des cas de tuberculose, chez les VIH Toutes les localisations – à l'exception des poumons Plus fréquente chez les séropositifs VIH La source – foyers de dissémination hématogène Lésions pauci-bacillaires Diagnostic pozitif: bactériologique ± histopathologique

Tuberculose disséminée (septicémie TB) Types: Tuberculose miliaire aiguë et chronique Tuberculoza disséminées aréactive Forme grave de tuberculose (mortalité élevée) L’IDR est fréquemment négative – le diagnostic n'est pas exclu (virage tuberculinique pendant le traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective)

Tuberculose miliaire La forme la plus fréquente de tuberculose disséminée Petites lésions actives (< 3 mm) répandus dans tout l'organisme Localisation: poumons, foie, rate Uneori: la moelle osseuse, les séreuses, seroase, le reins, le système nerveux central, les glandes surrénales La granulie tuberculeuse – forme diffuse qui survient par dissémination hématogène (elle n’est pas prédominamment pulmonaire)

Tuberculose miliaire aiguë Enfant et jeune adulte (tous les âges) Rapidement progressive Fatale sans traitement Mortalité élevée (28%) malgré un traitement bien conduit

Tuberculose miliaire aiguë - manifestations cliniques - Symptômes généraux – dominent le tableau clinique: fièvre 38-40°C, frissons, asthénie physique intense, anorexie , perte de poids Toux sèche Dyspnée progressive → détresse respiratoire L'examen physique: tachycardie, splénomégalie, hépatosplénomégalie

Radiologie Poate fi normala la debut

Diagnostique positif - difficile Les sécrétions respiratoires (crachats, LBA) sont pauci-bacillaires L’examen bioptique: La biopsie pulmonaire transbronchique – difficile La biopsie hépatique - non spécifique La ponction de moelle osseuse – diagnostique ! Faible suspicion diagnostique – liée à la gravité de la maladie Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura

Le diagnostique différentiel D’autres causes infectieuses: Le cytomégalovirus S. aureus Pn. carinii Carcinomatose miliaire Pneumopathies d'hypersensibilité Sarcoidose

Tuberculose miliaire chronique Les personnes âgées Formes cliniques insidieuses Clinique: fièvre, syndrome de consommation RP. image miliaire Diagnostic pozitif difficile, fréquemment postmortem Diagnostic différentiel – autres maladies de l’interstitium

Tuberculose disséminée aréactive Forme clinique insidieuse, rare Fréquentes chez les immunodéprimés L’histologie: plages de nécrose riches en bacilles, sans granuloames Clinique: évolution fulminante ou chronique Évolution non favorable malgré un traitement efficace

La méningite tuberculeuse Origine: foyers de dissémination hématogène au cours de la primo-infection Dans l’enfance Souvent dans la tuberculose miliaire

Manifestions cliniques Début subaigu Initiales: - fièvre et une altération de l'état général - irritabilité / asthénie physique - céphalée - +/- vomissements Ulterieurs : - altération de la conscience - raideur de nuque - paralysie des nerfs crâniens Tardives: - photophobie - position antalgique fœtale - coma

Investigations RP variable: - normale - miliaire - lesion primaire IDR (PPD) négative (peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective) Ex. du fond d’œil: tubercules choroïdiens

Examen du LCR (ponction lombaire) Claire / opalescent Pression élevée Glucose diminuée (< 40 mg/dl) Taux élevé de protéines (0,6 - 2 g/dl) Riche cellularité, à prédominance lymphocytaire BAAR négatif, souvent culture positive Diagnostic moléculaire (PCR) Principalul test diagnostic

Diagnostic positif ! Probabiliste – traitament à démarrer rapidement Age < 5 ans Enfants non vaccinés BCG Contact avec un patient atteint de tuberculose active LCR – liquide claire avec lymphocytose et taux élevé de protéines

Le diagnostic différentiel: Examen du LCR Étiologie Cellules Proteines Bactériologie TB 30-300/mm3 lymphocytes >0,6 d/dl BAAR (-) Cultures BK (+), PCR Bactérienne Sute-mii/mm3 neutrophiles Frottis Gram, cultures Virale >300/mm3 <0,5 g/l Négative Méningisme <10/mm3 <0,5 g/dl Cryptococcique neutrophiles ↑ lymphocytes ↑ ↑ Parasites – coloration spécifiques

La pleurésie tuberculeuse La forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire Jeune adulte, adolescents Origine: dissémination hématogène rare rupture dans la plèvre d’un nodule pulmonaire sous-pleural Mécanisme – intense réaction inflammatoire granulomateuse aux antigènes mycobactériens Comme une complicatin de la tuberculose pulmoanire

Manifestations cliniques Début aigu Douleur intense de caractère pleural Ascension thermique Toux sèche +/- polypnée  Signes généraux antérieures Asthénie physique Inappétence Perte de poids Debutul este acut, dar uneori pot fi identificate semne generale prezente anterior debutului acut

L'examen physique Le syndrome pleural liquidien: Matité basale intense, déplaçable Abolition des vibrations vocales Murmure vésiculaire aboli +/- souffle pleurétique perçu à la limite supérieure de l’épanchement pleural Signe de Hirtz – petite pleurésie Se va explica semnul Hirtz

Paraclinique RP: opacité de type liquidien IDR (PPD) négative; peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective Ex. du liquide pleural: Séro- citrine Exsudat (protéines > 3g/dl, LDH > 2/3 du LDH plasmatique Nombreuses lymphocytes (> 90%) ADA élevée Ex. Histopathologique – biopsie pleurale (+) dans 80% des cas; augmente le rendement quand la culture est positive

Radiologie

Le diagnostic différentiel Ethiologie Clinique Liquide Diagnostic + TBC Fièvre, toux, douleurs Serocitrin, exudat, lymphocytes Granulomes TB (plèvre ) cultures+liquide ou fragment Mycoplasme Toux, céphalées, myalgies Culture + Virale Après IACRS douleur thoracique, Serocitrin, exudat, mononucléaires Résorption rapide Bactérienne Pneumonie initiale/concomitante Serocitrin, exudat, PMN neutrophile Liquide purulent Néoplasie Imprégnation, néoplasique Séreux/Hémorragique, exsudat Cytologie + Mésothéliome Douleur thoracique, dyspnée Histologie d’un fragment pleural LES LES connu Douleur thoracique Cellules lupiques Reumatóide Arthrite, nodules sous-cutanés Trouble, exsudat FR présent

Évolution Spontané : Sous traitement antituberculeux Résorption spontanée, guérison sans séquelle; Risque de TB pulmonaire dans 5 ans Sous traitement antituberculeux Guérison complète dans tous les cas Sans risque d’apparition de la TB pulmonaire Corticostéroïdes - sans effect

Tuberculose ganglionnaire Enfant et jeune adulte Mécanisme – dissémination lympho-hématogène Ganglions latéro-cervicales et sus-claviculaires Clinique: Adénopathie non douloureuse, élastique, non adhérentes Rares manifestations générales IDR (PPD) fréquemment +

Tuberculose ganglionnaire Diagnostique: Culture BK: ponction ggl, fragment ggl Histologie: fragment ggl Le diagnostic différentiel Adénopathie abcédée Sarcoïdose, néoplasies, lymphomes malignes Autres mycobactéries: M. scrofulaceum, M. intracellulare Évolution variable sous ttt antituberculeux, parfois traitement chirurgical nécessaire De precizat rezistenta la antituberculoase a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate

La spondylite tuberculeuse (Mal de Pott) Enfants et adultes Mécanisme – dissémination hématogène au cours de la primo-infection, rarement dissémination lymphatique Vertèbres thoraciques / lombaires Lésions: Initiales: érosion antérieure des corps vertébraux Ulterieurs: tassement vertébral → cyphose angulaire Rupture des lésions dans les tissus paravertébraux → abcès “froid”

La spondylite tuberculeuse Manifestations cliniques – en fonction de la localisation Durere dans un lieu fixe, modifié par la palpation Rarement manifestations générales Tardives – gibbosité RP. profil: Érosion antérieure des corps vertébraux Tassement vertébral Diagnostic pozitif: Examen bactériologique du caséum extériorisé Biopsie d’os affectée Le diagnostic différentiel: spondylose, spondylose, infectiruse, métastases osseuses

Tuberculose articulaire Grosse articulations, souvent mono-articulaire Objectiv: tumefacţie nedureroasă → amyotrophie progressive → destruction articulaire RP.: lésions épiphysaires + élargissement de l'espace articulaire IDR / PPD + Diagnostique: culture Bk du liquide synovial

Tuberculose rénale Mécanism : réactivation d'un foyer de dissémination hématogène Implique ultérieurement les uretères, la vessie Clinique: doleur lombaire,dysurie, tuméfaction, hématurie rares manifestations générales IDR / PPD souvent + Diagnostique: cultures BK des urines Complications: stricture urétrale, insuffiisance rénale chronique

La péricardite tuberculeuse Rare, d’habitude associée à l'infection VIH Mecanism: réactivation d'un foyer de dissémination hématogène au cours de la primo-infection Symptomes: fièvre, douleur thoracique, dyspnée progressive Objectiv: frottement péricardique,  bruits cardiaques RP: élargissement de la silhouette cardiaque, effacement des arcs, contours doubles ECG: modificaions diffuses de la phase terminale Diagnostique: biopsie péricardique Complications: tamponade cardiaque

Autres localisations Tuberculose péritonéale Évolution insidieuse Clinique: ascite; rarement un abdomen aigu Diagnostique: laparotomie exploratoire avec examen histologique + bactériologique des fragments péritonéaux tuberculose laryngienne Forme rare Fortement contagieuse Associée avec la tuberculose pulmonaire étendue Clinique: dysphonie, parfois obstruction laryngée

Localisations très rares Tuberculomes cérébraux TB cutanée TB intestinale TB hépatosplénique TB auriculaire TB oculaire TB thyroïdienne TB surrénale (insuffisance corticosurrénalienne) De dezvoltat putin tuberculoza intestinala care nu este foarte rara

Tuberculose et l’infection VIH

MTB – VIH Infection VIH: l'infection par le VIH est le facteur de risque majeure de tuberculose chez un individu infecté par M. tuberculosis Tuberculose + infection VIH = SIDA Tuberculose = l’infection opportuniste la plus fréquente chez les VIH+ dans les pays de grande endémie

Circonstances du diagnostic Patient VIH+ connu: Toux persistente Tuberculose est un signe de l’infection VIH: Les individus à risque d’infection par VIH Patients sur traitement antituberculeux qui présentent une perte pondérale ou des signes cliniques de SIDA

Tuberculose pulmonaire CD4 > 200/mm3: Signes cliniques-radiologiques similaires des patients sans infection VIH Cas BAAR (+) prédominants Fréquente dans les pays de grande endémie de la tuberculose CD4 < 200/mm3: Formes cliniques atypiques: disséminés (miliaire), pas de lésions cavitaires Adénopathies médiastinales

Diagnostique de la tuberculose pulmonaire Nécessite la confirmation bactériologique Exclusion d’autres causes de pneumonie chez les immunodéprimés

Tuberculose extrapulmoniare Ganglionnaire Les séreuses (pleurésie, péritonite, péricardite) Méningite Plus fréquente chez les séropositifs pour le VIH!

Évolution de la tuberculose Sous traitement similaire à celle de VIH- Réactions adverses plus fréquentes Mortalité augmenté - complications liées au SIDA Il faut pas administrer: Rifampicine (concomitant aux antiviraux) Thioacetasone: réactions adverses sévères

Prévention de la tuberculose

Prévention de la tuberculose Primaire: isolement et traitement des cas de tuberculose primaire active Secondaire (prévention du développement de la maladie tuberculeuse): Dépister et traitement de l’infection tuberculeuse latente Vaccination BCG

Groupes à risque Individu exposé aux sources d’infection: Contacts familiaux Institutions médicales (patients, personnel) Immunodéprimés Infection VIH Silicose, lymphomes, diabète sucré, transplantés, etc Marginalizati social (pénitentiaire, maisons de retraite, sans hébergement, immigrants )

L’infection tuberculeuse latente Dépister: test tuberculinique (diagnostique difficile dans les pays ou la vaccination BCG este obligatoire) Traitement (chimioprophylaxie): isoniazide 5 mg/kg/jour (max. 300 mg) pour 6 mois

Chiomioprophylaxie - indications Contacts familiaux < 5 ans avec tests tuberculiniques positifs ou négatives Infectée par le VIH et test tuberculinique positif (> 5 mm) Éventuellement: Autres contacts familiaux des malades TBP/M+ (spécialement avec virage tuberculinique et/ou < 35 ans) Autres immunodéprimés avec un test tuberculinique positif

Vaccination BCG Vaccin vivant atténué (bacille Calmette-Guérin - souche atténuée de bacille tuberculeux bovin) Effet: Protection partielle (20-60%) contre la tuberculose maladie Prévention des formes graves de tuberculose de l’enfant (TB disséminée, méningite TB) Indication: nouveau-né et dans la première année de vie Contraindications: immunodéficience congénitale (SIDA et pas l’infection VIH)

Évolution post-vaccinale Évolution normale: induration rouge (3-4 semaines), parfois ulcérée, au final cicatrice légèrement rétractile de 5 mm diamètre Complications locales: adénopathie satellite fistulisé, ulcération locale prolongée Complication générale: BCG-ite (= infection disséminée, similaire au tuberculose disséminée, chez les immunodéprimées)

Traitement de la tuberculose

Traitement de la tuberculose = Prescription d’antibiotiques à visée le MTB (chimiothérapie antituberculeuse) Décision de l’administration – les arguments: épidémiologique clinique radiologique examen microscopique des crachats

Les populations microbiennes Localisée intracellulaire extracellulaire Rythme de multiplication rapide lente intermittente

Effets des médicaments anti TB Efect bactéricide – populations avec X rapide ↓ rapide des populations mycobactériennes (la contagiosité disparaît) ↓ durée du traitement favoriser le passage à la phase de X lente/ intermittente Effet stérilisant – populations avec X lente/ intermittente prévention des récidives ↓ durée du traitement doit être administré au début

Effets des médicaments anti TB Dynamique de multiplication de mycobactéries lente + post-effet antibiotique des médicaments antiTB  Modes d’administration des médicaments prise journalière unique Intermittente (2-3 fois par semaine)

Chimiorésistance Par mutations génétiques spontanées dans les populations de mycobactéries de type sauvage (105-108) Mutants résistants pour 2 antiTB – 1010-1013 (mutations indépendantes entre elles) Lésions cavitaires - 108-109  populations de mycobactéries insuffisante pour l’apparition spontanée des mutants multirésistants

Chimiorésistance Chimiorésistance acquise – monothérapie antiTB Chimiorésistance initiale – infectées avec une souche résistante

. Les données du traitement antituberculeux Minimum 3 antituberculeux efficaces en association + Efect bactéricide + Effet stérilisant Durée suffisante  Stérilisation de l’organisme  prévention des récidives

Médicaments anti TB Antituberculeux de première ligne efficacité  toxicité ↓ régime thérapeutique standard Antituberculeux de réserve (de deuxième ligne) efficacité ↓ toxicité  régime thérapeutique individualisé pour la TB tuberculose multichimiorésistante (MDR)

Izoniaside (INH®, I) Rifampicine (RMP, R) Activité bactéricide la plus intense Spécialement active sur les populations à multiplication rapide extracellulaires Activité bactéricide intense Fort effet stérilisant Active sur toutes les populations mycobactériennes Rifampicine (RMP, R)

INH + RMP Antituberculeux majeurs Associée pour 9 mois guérison de la tuberculose sensible prévienne la chimiorésistance et les récidives RMP INH RMP

Pirasinamide (PZM, Z) Activité bactéricide modeste Fort effet stérilisant Active sur les populations extracellulaires au pH acide L’asocierea de la PZM dans les deux premiers mois permet la réduction de durée de traitement duratei à 6 mois

INH + RMP + PZM INH RMP  PZM INH RMP INH RMP

Streptomycine (SM, S) Etambutol (EMB, E) Effet bactéricide modeste Pas d’effet stérilisant Etambutol (EMB, E) Effet bactéricide modeste Pas d’effet stérilisant

 INH + RMP + PZM + EMB/SM INH RMP PZM INH RMP PZM EMB/SM Etambutol sau streptomicina previn instalarea chimiorezistentei atunci cand sunt asociate la regimul HRZ la pacientii cu chimiorezistenta initiala (frecvent la hidrazida). Dupa doua luni se poate afla gradul de rezistenta si se individualizeaza regimul terapeutic. Altfel asocierea EMB sau SM nu aduce beneficii suplimentare in TB cu germeni chimiosensibili PZM INH RMP EMB/SM

Dosage des antituberculeux Administration quotidienne (6/7 ou 7/7) Intermittente (3/7) Dose usuelle (mg/kC/prise) Dose max. (mg) Dose max. (mg) H 5 300 10 600 R Z 30 2000 40 2500 E 25 1500-1600 S 20 1000

Principes de traitement antiTB L’association de médicaments antiTB actives 2 phases initiale (intensive) – réduction rapide de la population mycobactérienne continuation – destruction des mycobactéries restantes Durée du traitement – longue (Stérilisation de l’organisme + prévention des récidives) Rythme d’administration: quotidien/intermittent prise unique, à jeun

Principes de traitement antiTB H + R (6 mois) + Z (dans les 2 premiers mois) guérison > 95% (TB sensible) la base des régimes du traitement antiTB L’association S/E protection contre la mon-résistance initiale

Régimes terapèutiques Reg Types des cas Régime terapèutique 1 TBP BAAR+ (nouveau cas) TBEP sévère 2 TBP BAAR+ (retraitement) 3 TBP BAAR- TPEP non sévère 4 TBP BAAR+ échec du retraitement Individualisé PZM INH RMP EMB/SM PZM INH RMP EMB SM PZM INH RMP

L’évaluation initiale du malade Localisation TB: pulmonaire, extrapulmonaire Traitements antiTB antérieurs Autres facteurs: Grossese (H,R,Z,E) Traitement concomitant (anticonceptionnelles , anticoagulants oraux) Maladies associées: diabète sucré insuffisance rénale chronique hépatite chronique Infection VIH/SIDA

Monitorage du traitement Observance thérapeutique Efficacité du traitement Monitoring d’effets adverses

Observance thérapeutique DOT (directly observed therapy) – d’election spécialement dans la phase intensive Comprimés à association fixe (HR /HRZ) – empêche la monothérapie antiTB

Efficacité du traitement Monitoring clinique decroissance/disparition de la fièvre decroissance/disparition de la toux reprise de l'appétit prise de poids Monitoring bactériologique - la plus importante !!!!!

Traitement efficace Microscopie négative avant la fin de la phase intensive (sinon  prolongation de la phase intensive à 3 mois) Cultures négatives persistentes des crachats au cours du traitement à partir de 4 mois Traitement complet et correct, même en l’absence d’examens bactériologiques

Traitement inefficace Examen bactériologique des crachats pozitif (microscopie /culture) à partir du fin de la 4eme mois de traitement Arrêt prématuré du traitement Reprise du traitement (retraitement) confirmation bactériologique obligatoire Antibiogramme obligatoire (forte suspicion de chimiorésistance)

Monitoring d’effets adverses L'hépatite medicamenteuse L’effet advers principal À cause de H, R et/ou Z Plus fréquente chez les alcooliques, hépatopathies chroniques Monitoring d’ enzymes hépatiques (TGO, TGP) chez les malades à risque ou ceux avec un taux d’enzymes élevés au début du traitement Depistage: clinique (symptomes) ou cytolyse hépatique Attitudine: 5x  arrêt H,R,Z (SE chez les patients lourds ou fortement contagieux) et reprise séquentielle qui permet l’identification du médicament incriminé (arret definitif)

Monitoring d’effects adverses Éruptions cutanées (S, E) Neuropathie périphérique (H) – la piridoxine Surdité, vertige(s) Névrite optique rétrobulbaire (E) Purpura thrombopénique, anémie hemolitique, insuffisance rénale aiguë (R)

Traitements adjuvants La corticothérapie 0,5 mg/kC/jour, 5-6 sem. méningite TB Péricardite TB Sans effets sur la TB pulmoniare, pleurale, primaire Traitement chirurgical – complications du TB – TB à germes polichimiorésistantes

Épidémiologie de la tuberculose

Definitions Infection tuberculeuse = infectia latente par MTB, sans manifestations cliniques, Rx ou bactériologiques Tuberculoza active (maladie) = présence de manifestations cliniques et/ou Rx à cause de la multiplication du MTB et du réponse de l’organisme Un cas de tuberculose = le patient avec TB active confirmée par bactériologie/dg. du médecin, chez qui on décide l’initiation du traitement antituberculeux

Épidémiologie Tuberculose = maladie infecto-contagieuse la plus répandue chez l'homme la plus persistente Endémie infectiosité réduite immunité relative - 10% des personnes infectées vont développer la maladie au cours de leur viee (max. dans les deux premières années) période de latence prolongée

Épidémiologie 1/3 de la population du globe est infecté par MTB (~1.9 milliards en 1997) 8 millions de nouveaux cas de TB active par an 3 millions de décès par an

Morbidité de la TB Incidence = le nombre de nouveaux cas de TB observés pendant un an sur 100.000 habitants Prévalence = le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population rapportée aux 100.000 habitants Mortalité = est le nombre de décès annuels rapporté aux 100.000 habitants

L’incidence de la TB dans le monde en 2002

L’incidence de la TB en Roumanie %000

L’incidence de la TB D’après l’OMS, la Roumanie occupe la troisième place en Europe, après Kazakstan et Kyrgystan L’incidence est plus élevée chez: Les hommes Les groupes d'âge entre 25 et 29 ans et 60 et 64 ans

Mortalité par TB en Roumanie %000

Co-infection VIH-MTB Infection VIH – le facteur de risque l eplus important pour la progression de l’infection latente vers TB active Infectées MTB co-infectées VIH – risque de TB active de 8-10% par an Infectées VIH co-infectées MTB – risque plus important de TB active

Le contrôle de la tuberculose dans la communauté

Le contrôle de la tuberculose dans la communauté L’élaboration et la mise en oeuvre d’une stratégie dans le cadre d’un Plan National de Contrôle Objectives: La guérison de 85% des cas aux frottis positif 2. Diagnostique de minimum 70% des cas de tuberculose dans la communauté

Components du programme de contrôle Le rôle des autorités gouvernementales Le rôle du diagnostic bactériologique L'organisation du traitement antituberculeux Assurer de la disponibilité nécessaire des médicaments L'evaluation périodique de l'efficacité du programme 

L'organisation du traitement Régimes standardisés « court » Sous réserve de la stricte observation Utilisation d'associations médicamenteuses Programmes DOTS

Évaluation individuelle du traitement Guérison: traitement correct, 2 contrôles bactériologiques négatives Traitement fini: traitement correct, sans contrôle bactériologique Échec thérapeutique: BK pozitif après 4 mois de traitement Décès: décès toutes causes confondues Abandon: interruption du traitement min. 2 mois Perdu: impossible d’évaluer

Évaluation périodique du programme Évaluation par analyse de cohorte Proportion des cas confirmé par bactériologie Proportion des cas guérie Proportion des cas négatives après 2 mois de traitement (indicateur précoce d’efficacité)

Organization du dépistage Dépistage passif: parmi les symptomatiques Ex. bactériologique: minimum 3 echantions crachats Examen radiologique Dépistage actif: dans les groupes de population à risque

Prévention de la tuberculose et de l’infection tuberculeuse Assurer la gratuitédes médicaments Chimioprophylaxie: contacts < 5 ans d’âge sélectif entre 5 et 35 ans infectées par le VIH Vaccination BCG

Autres objectifs du programme de contrôle de la tuberculose Suivi de la résistance des bactéries Suivi de la prévalence de l'infection à VIH Contrôle de qualité des laboratoires de bactériologie

Conclusions La tuberculose: problème de santé publique La nécessité d'un programme national de contrôle L’implication des personnels pour accomplir les objectifs La nécessitée d’une évaluation périodique