Update en Pneumologie et Médecine Interne Evolution de la chirurgie vidéo-assistée (VATS) S. Dackam Hôpital Universitaire de Bâle Service de Chirurgie Thoracique Jura Symposium Update en Pneumologie et Médecine Interne Delémont,16 November 2017

Pas de conflits d´interêts à déclarer

Historique 1910, Hans Christian Jacobaeus, médecin suédois use cystoscope pour examiner l´espace pleural Thoracoscopie diagnostique et thérapeutique 1949 1er tube à double lumiere par Carlens 1990 Thoracoscopie pour procédures mineures 1991 1ere lobectomie par VATS ( Lewis/Rovario) 1996 Lobectomie par VATS pour cancer pulmonaire 2000 Chirurgie thoracique assistée par robot 2002 Sleeve lobectomie par VATS 2010 VATS lobectomie uniportale

VATS Progrès- Images

VATS Progrès- Instruments Apparation des instruments à agraffes endoscopiques Endo-Gia Récemment pinces orientables et motorisées Thermofusion Trocart de 5 mm Instruments de 2 mm

VATS Progrès- Techniques chirugicales

VATS Avantages Réduction des paramètres suivants: - risque d´infections - morbidité - douleurs postopératoires - durée de drainage postopératoire - durée d´hospitalisation Reprise précoce des activités normales

La lobectomie par VATS pour NSLC de stade précoce associée à une dimunition de la douleur postoperatoire Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial Peter Licht et Al, Lancet oncology , 2016

La lobectomie par VATS pour NSLC en stade précoce associée à une meilleure qualité de vie Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial Peter Licht et Al, Lancet oncology , 2016

VATS Avantages

VATS Indications Pathologies de la plèvre -Pneumothorax -Biopsies pleurales -Pleurodèse -Traitement de l´empyème pleural de stade II -Traitement du chylothorax

VATS Indications 2. Pathologies du poumon -Pneumopathie interstitielle -Nodule pulmonaire -Pathologies inflammatoires (Syndrom du lobe moyen, Bronchiectasies, sequestre -Réductions de volume pulmonaire -Cancer du poumon

VATS Indications 3. Pathologies du médiastin Médiastin anterieur (Thymus) Médiastin moyen ( kyste bronchogénique) Médiastin posterieur ( neurinome, schwannome) Sympathectomie pour hyperhidrose

VATS Indications Sympathectomie pour hyperhidrose

VATS Limitations Adhérences et inflammations Ganglions calcifiés Tumeurs > 7 cm Pas de palpation possible nécessité d´une petite incision ou de marquage du nodule

Lobectomies par VATS pour stade précoce du NSCLC

Lobectomie par VATS pour stade précoce du NSCLC La lobectomie par VATS avec dissection des ganglions médiastinaux est le traitement de choix si les réserves cardio-respiratoires sont suffisantes Survie à 5 ans : 60 – 80% Morbidité très faible dans les centres Mortalité 1-2%

VATS-Lobectomie dans les stades précoces NSCLC Comparaison lobectomie par VATS vs lobectomie par thoracotomie Whitson et al, Ann Thorac Surg 2008

(Tristan et al, J Clin Oncol 2009) VATS-lobectomie dans les stades précoces NSCLC (Stades I, II) 1. Revue (39 études, 1 étude randomisée) (Whitson et al, Ann Thorac Surg 2008) 2. Revue et méta-analyse (21 études, 2 études randomisées) 1‘391 VATS lobectomies 1‘250 lobectomies par voie ouverte (Tristan et al, J Clin Oncol 2009) 20 20

Lobectomies par VATS Dissection des vaisseaux et de la bronche

Formations ESTS et internationales The fifth Uniportal VATS training course September 11th - 22nd, 2017 in the Shanghai Pulmonary Hospital

VATS Evolution des indications J Thorac Dis 2016 J Vis Surg 2017 Ann Cardiothorac Surg 2016

VATS Evolution des indications JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES, 2017

VATS Evolution de la technique

Evolution de la technique Chirurgie robotique

Avantages chirurgie robotique Position assise du chirurgien Position ergonomique du corps Vision du champ en 3 dimensions Image agrandie (x 15) Pas de tremblements Instruments avec articulation à 7 degrés de liberté Courbe d ´apprentissage plus courte que celle de la VATS

Chirurgie robotique

VATS Evolution dans l ´extension de la résection Les résections sublobaires

Lobectomie vs résection sublobaire pour le NSCLC de stade I seule étude randomisée! (Lung Cancer Study Group, Ginsberg, Ann Thorac Surg 1995)

La wedge résection ne constitue pas une approche oncologique appropiée 5-Year-survival according to tumor diameter < 20mm 21-30 mm 30 mm Lobectomie 92% 87% 81% Segmentectomie 96% 85% 63% Résection wedge 86% 39% 0% retrospective (325) (368) (581) (Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005)

Possible indication of wedge resection for stage I NSCLC Patients compromised functionally (not enough respiratory reserve for segmentectomy) when LVRS effect is expected (improvement of quality of life and exercise tolerance). If no „LVRS situation“, stereotactic radiation as alternative treatment

Segmentectomie par VATS vs par voie ouverte pour le NSCLC Stade I La résection sublobaire par VATS réduit les paramètres suivants - le taux de morbidité - durée du drainage - durée d´hospitalisation (Leshnower et al, Ann Thorac Surg 2010) (Witte et al, Interact CardioVasc Thorac Surg 2011) Soukiasan et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2012)

Résections sublobaires par VATS pour le NSCLC Stade I Considérations techniques Les difficultés de techniques ne devraient pas avoir d ´influence négatives sur le résultat oncologique 1640 patients, SEER database 36% de patients avec resection limitée et échantillonnage ganglionnaire 93% de patients avec lobectomie et échantillonnage ganglionnaire (Razi et al, J Surg Research 2016)

Résections sublobaires pour le NSCLC Stade I Considérations techniques Incidence des métastases des ganglions médiastinaux pour les tumeurs ≤ 2cm

Schuchert et al, Ann Thorac Surg 2011 Résections sublobaires pour le NSCLC Stade I Considérations techniques - Étude prospective, 210 patients - Larger resection margin after segmentectomy (1.5cm) than after wedge (0.8cm) (p<0.0001) mais 30% segmentectomies, marge de résection conséillée non atteinte Schuchert et al, Ann Thorac Surg 2011

Lobectomy vs sublobar resection for stage I NSCLC Retrospective monocentric studies comparing limited resection and lobectomy Study, Year No. of Procedures Type of Resection Local Recurrence 5-Year Survival El Sherif et al., 2006 207 Segmentectomy 29% 40%   577 Lobectomy 28% 54% Okada et al., 2001 70 Extended segmentectomy 0% 87% 139 N/A Yoshikawa et al., 2002 55 1.8% 82% Koike et al., 2003 74 Segmentectomy (60), wedge (14) 2.7% 89% 159 1.3% 90% Watanabe et al., 2005 34 Extended segmentectomy (20), wedge (14) 93% 57 84% Jensik et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1973 Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Okumura et al, Lung Cancer 2007

Lobectomy vs sublobar resection for stage I NSCLC Prospective non randomized monocentric studies or reviews showing comparable results after limited resection or lobectomy Segmentectomy with lymph node dissection achieves survival comparable with that after lobectomy for peripherally located T1aN0 NSCLC (Landreneau et al, Surgery 2014; Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2006; Sienel et al, Eur J cardiothorac Surg 2008) Equivalent overall and cancer-specific of SEER survival following lobectomy and limited resection for tumors ≤ 1cm (Kates et al, Chest 2005, a review data) No difference in 5-y cancer-specific survival in patients undergoing lobectomy or sublobar resection for tumors ≤ 2 cm (T1a); 1272 patients (Okada et al, J Thorac cardiovasc Surg 2005)

Sublobar resection for stage I NSCLC Intentional or compromised (Lung Cancer 2015)

Sublobar resection for stage I NSCLC Intentional P=0.83

Critères de selection permettant une resection sublobaire pour le NSCLC stade I ≤2 cm ( T1b) periphèrique marges >2 cm GGO >50% ganglions hilaires et 3 stations N2 négatifs à l ´examen extamporané

Chirurgie vidéo-assistée à Bâle 700 interventions chirurgicales par an 60 % procédures par VATS Lobectomies standardisées pour NSLC Stade I-II Thymectomie par chirurgie robotique impacts de la chirurgie mini-invasive à Bâle indication chez le patient très âgé en hausse (10%) opérations sous anticoagulations possibles diminutions des anésthésies péridurales - Analgésie via catheter paravertebral - pas de soins intensifs nécessaires - mobilisation rapide du patient - rétablissement rapide - meilleure qualité de vie

Compétences équipe de Bâle Prof. D. Lardinois Membre du comité d ´éducation de l´ ESTS Dr. M. Wiese Réferent en chirurgie robotique Da Vinci formé à Strasbourg et Berlin, Fellow-ship à Rouen Dr. A. Hojski Référent en chirurgie vidéo-assistée, formation approfondie en chirurgie uniport prévue à Shangai Dr. W. Moersig Qualité de vie chez le patient après chirurgie thoracique ( plusieurs études en cours) S. Dackam Analyses des douleurs postopératoires après chirugie thoracique mini-invasive

Merci pour votre attention