Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen

Présentation au sujet: "Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen"— Transcription de la présentation:

1 Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen
ADMISSION POSTOPERATOIRE EN REANIMATION DE PATIENTS CHIRURGICAUX : ETUDE DE COHORTE MONOCENTRIQUE SUR UNE ANNEE CIVILE par Aymeric LANCELOT Oral mémoire DES 08/09/2016 Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen

2 ETUDE EUSOS : Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study
ETUDE EUSOS : Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study. Pearse et al. Lancet 2012

3 30% 8% Parmi décédés : 73 % non admis en réa, peu d’indications de non-réanimation

4 OBJECTIFS Démarche d’amélioration des soins
Description de la population nécessitant des soins de réanimation en postopératoire Caractéristiques des patients admis en réanimation de façon non prévue Identification de facteurs associés à une admission non prévue en réanimation

5 MATERIEL ET METHODES Constitution base de donnée
Etude rétrospective observationnelle monocentrique Ethique : accord CERAR Patients admis en réanimation en postopératoire en 2014 à l’hôpital Foch: - admission prévue : d’emblée ou transfert de SSPI - admission non prévue : > 24h après sortie de SSPI, critères de réanimation (admission en réa ou décès) Hors transplantations pulmonaires et actes en salle de naissance

6 Méthodologie statistique :
Variables continues : médiane [intervalle interquartile] Variables nominales : % (IC95) Echantillonnage ( permutations Monte Carlo) (Var. cont) Test de Student et Test de Fischer ANOVA et correction de Holm–Bonferroni Analyse multivariée : - 30 échantillons au hasard sur 1/3 effectifs à chaque fois, - panel de concordances 2 modèles à partir régression logistique, choix du modèle après test de Wilcoxon sur 2 échantillons des 30 concordances Courbes : logrank

7 RESULTATS 1,5% admission postopératoire en réanimation
45% d’admissions non prévues en réanimation Taux décès postopératoire 0,86%

8 Chirurgies à risque (80 %)
Population Données disponibles âge (années) 64,5 [55-76] 218 sexe masculin 131(60,0%) IMC (kg/m²) 25 [22-28] 193 antécédents ASA 1 21 (9,6%) ASA 2 56 (25,7%) ASA 3 125 (57,3%) ASA 4 14 (6,40%) ASA 5 2 (0,92%) dépendance 36 217 antécédents cardio-vasculaires 63 antécédents respiratoires 20 216 diabète 42 insuffisance rénale chronique 40 cancer 82 risque chirurgical chirurgie à risque mineur 45 (20,64%) chirurgie à risque intermédiaire 77 (35,32%) chirurgie à risque majeur 96 (44,04%) circonstances programmé 98 (44,95%) urgence relative 64 (29,36%) urgence immédiate 56 (25,69%) horaires ouvrables 167 (76,96%) dépassés 18 (8,29%) garde 32 (14,75%) 2/3 patients ASA 3 ou plus Chirurgies à risque (80 %) Près d’un patient sur deux à la suite d’une intervention programmée

9 30% de nécessité de catécholamines en per-opératoire
nombre et durée d'interventions une 171 (78,44%) 218 deux 39 (17,89%) trois et plus 8 (3,67%) rédux 50 (22,93%) 217 durée chirurgie (min) 164 [55-210,25] 194 données biologiques anémie (Hb < 10 g/dL) 73 214 lactatémie 2,48 [1,1-2,5] 124 voies d'abord et monitorage léger 118 (57%) 207 moyen 48 (23,19%) lourd 41 (19,81%) monitorage hémodynamique 28 215 recours aux catécholamines 64 211 transfusion aucune 166 (77,93%) 213 modérée 34 (15,97%) massive 13 (6,10%) évènement indésirable évènement hémodynamique per-opératoire 206 hypoxémie > 10 min 14 (6,80%) type d'anesthésie anesthésie générale 206 (94,49%) sédation, AL, ALR 11 (5,04%) extubation 136 (62,30%) décès 86 (39,45%) LATA 61 - LATA post-opératoire 47 40% d’évènements indésirables per-opératoires (80% hémodynamique), non déclarés dans 80% des cas. 30% de nécessité de catécholamines en per-opératoire 40% de décès après admission en réanimation

10 Admissions en réanimation prévues et non prévues
réanimation non prévue n=99 p Age (années) 60,9 [52-72] 68,7 [58-82] < 0,001 Sexe masculin 74 (62,18%) 57 (57,58%) 0,190 IMC (kg/m²) 26 [22-28] 25 [21-28,5] 0,579 Décès 32 (26,89%) 54 (54,55%) 2 fois plus de décès dans le groupe admission non prévue en réanimation

11

12 admission non prévue (n = 45)
Durée médiane de séjour postopératoire des patients sortis vivants de l’hôpital admission prévue (n = 87) admission non prévue (n = 45) p Durée médiane de séjour postopératoire (jours) 17 [9-30] 27 [15-57] 0,014

13 Complications responsables des admissions non prévues en réanimation
Type de complication Nombre (%) Sepsis 31 (24,03%) Détresse respiratoire 22 (17,05%) ACR 20 (15,50%) Hémorragie 10 (7,75%) Etat de choc 8 (6,20%) 75 % des complications amenant à des critères de réanimation : dans les 8 jours postopératoire

14 réanimation non prévue
Données préopératoires réanimation prévue réanimation non prévue p Age (années) 60,9 [52-72] 68,79 [58-82] < 0,001 Sexe masculin 74 (62,18%) 57 (57,58%) 0,570 IMC (kg/m²) 26 [22-28] 25 [21-28] 0,190 ASA 1 15 (12,61%) 6 (6,06%) 0,024 ASA 2 36 (30,25%) 20 (20,2%) ASA 3 59 (49,58%) 66 (66,67%) ASA 4 8 (6,72%) ASA 5 1 (0,84%) 1 (1,01%) Dépendance 14 (11,86%) 22 (22,22%) 0,045 Antécédents cardio-vasculaires 33 (27,97%) 30 (30,30%) 0,760 Antécédents respiratoires 9 (7,56%) 11 (11,37%) 0,356 Diabète 21 (17,56%) 21 (21,21%) 0,600 Insuffisance rénale chronique 18 (15,13%) 0,210 Cancer 32 (26,89%) 50 (50,51%)

15 réanimation non prévue
Données per-opératoires réanimation prévue réanimation non prévue p risque chirurgical chirurgie à risque mineur 16 (13,45%) 29 (29,29%) < 0,001 chirurgie à risque intermédiaire 38 (31,93%) 39 (39,39%) chirurgie à risque majeur 65 (54,62%) 31 (31,32%) circonstances programmé 40 (33,61%) 58 (58,59%) urgence relative 31 (26,05%) 33 (33,33%) urgence immédiate 48 (40,34%) 8 (8,08%) horaires ouvrables 85 (71,43%) 82 (83,68%) 0,036 dépassés 10 (8,40%) 8 (8,16%) 1 garde 24 (20,17%) 0,019 évènement indésirable évènement HD peropératoire 47 (40,87%) 26 (28,57%) 0,044 hypoxémie > 10 min 12 (10,34%) 2 (2,02%) 0,025 recours aux catécholamines 47 (39,5%) 17 (18,48%) 0,001

16 réanimation non prévue
Répartition des disciplines chirurgicales selon les groupes admission prévue ou non prévue en réanimation réanimation prévue réanimation non prévue Fisher exact chirurgie urologique 8 (6,72%) 20 (20,20%) 0,004 chirurgie digestive 13 (10,92%) 14 (14,14%) 0,538 neurochirurgie 49 (34,51%) 12 (9,76%) < 0,001 endoscopie urologique 12 (8,46%) 11 (8,95%) 0,828 endoscopie digestive 3 (2,11%) 10 (8,13%) 0,022 chirurgie vasculaire 8 (5,63%) 9 (7,32%) 0,615 chirurgie ORL 5 (3,52%) 8 (6,50%) 0,261 chirurgie thoracique 23 (16,20%) 7 (5,69%) 0,010 divers 6 (4,22%) 11 (8,94%) ns

17 Facteurs associés à une admission non prévue en réanimation (analyse multivariée)
FACTEURS PREOPERATOIRES, LIES AU PATIENT : _ Antécédent de DEPENDANCE : OR 2,19 (1,03-4,66) _ Antécédent de CANCER : OR 2,78 (1,57-4,93) Facteurs per-opératoires : _ Circonstances opératoires (Urgence) : OR 0,28 (0,15-0,52) _ Hypoxémie > 10 min per-opératoire : OR 0,20 (0,04-0,95) _ Monitorage hémodynamique : OR 0,37 (0,15-0,94)

18 DISCUSSION Taux de mortalité et d’admission en réanimation bas comparés à EuSOS Facteurs de risques liés au patient Se méfier du risque chirurgical « mineur » Précocité et nature des complications

19 Mortalité x 2 et morbidité augmentée dans le groupe admission non prévue en réanimation :
- Risque majoré par un parcours de soin non optimal ? - Lié aux caractéristiques de ces patients ? Vulnérabilité et/ou niveau d’engagement thérapeutique ? Méthodologie non adaptée pour impact de l’orientation et pour identification de FDR de réanimation non prévue Parcours de soin et implication des anesthésistes-réanimateurs en collaboration avec les autres acteurs du péri-opératoires

20 PERSPECTIVES Périopératoire du sujet fragile, staff screening préopératoire par MAR ? Entretenir culture de la déclaration d’évènements Taux d’admission non prévue en réanimation comme marqueur de sécurité et de qualité de soins ? Score prédictif admission non prévue ?