Maladie de Parkinson et syndromes apparentés

Maladie dégénérative du système nerveux central. La plus fréquente des syndromes parkinsoniens ( 70%) Fréquente : 1,5 % de la population après 65 ans, en augmentation en raison du vieillissement de la population.. 2ème cause de handicap moteur chez le sujet âgé. Début entre 50 et 60 ans , parfois avant 40 ans.

Causes encore inconnues : Perte progressive de certains neurones , qui utilisent la dopamine comme neurotransmetteur. Accumulation d’une protéine, l’alpha-synucléine, dans les corps de Léwy, qui aboutit à la mort cellulaire. Il faut avoir perdu au moins 60 % de ces neurones pour que les premiers signes apparaissent. Causes encore inconnues : Âge Exposition aux toxiques : pesticides? Prédisposition génétique?

Les symptômes du début La triade parkinsonienne Akinésie : principal signe. Difficultés pour les gestes de la vie quotidienne ( micrographie, se raser, manger,…) Troubles de la marche, amimie, clignement des yeux Hypertonie ou rigidité: raideur des membres, de la nuque Perte du balancement du bras Tremblement Au repos.

Signes non moteurs Symptômes précurseurs de Parkinson: - peuvent précéder les signes moteurs de plusieurs années - perte de l’odorat - constipation - troubles du comportement en sommeil paradoxal : «  rêves animés » - Dépression - douleurs articulaires - dysautonomie -hypersudation

DIAGNOSTIC Il est clinique : examens complémentaires inutiles, sauf IRM et dosage du cuivre avant 40 ans. Sauf si signes atypiques ( « drapeaux rouges ») Mauvaise réponse au traitement Progression rapide Troubles cognitifs précoces Chutes précoces Autres signes neurologiques précoces. IRM, Scintigraphie cérébrale au DAT-SCAN

Traitement Il vise à restaurer la transmission dopaminergique. Médicamenteux au début : L Dopa: le plus efficace, mais complications motrices après quelques années ( blocages brutaux, dyskinésies ), d’où l’intérêt de la débuter plus tard, sauf après 70 ans. Agonistes dopaminergiques : moins efficaces, avec effets secondaires plus marqués( troubles compulsifs ++). A commencer avant 70 ans

Traitement dans les stades avancés Optimiser la L Dopa Amantadine°: intéressante dans les dyskinésies. Kinésithérapie, orthophonie Signes non moteurs: Hallucinations : arrêt de tous les traitements sauf L dopa, Clozapine° Dépression : antidépresseurs Hypotension orthostatique : bas de contention, Gutron°, Fludrocortisone TCSP: Clonazépam

Autres traitements Chirurgie: stimulation du noyau sous- thalamique Bilan préopératoire nécessaire et long

Apomorphine (Apokinon°) Utilisation sous cutanée Stylo injecteur ou pompe pour perfusion sous cutanée continue Action rapide ( 10 mn ) et transitoire 30 à 60 mn. Indications : Fluctuations motrices invalidantes ( blocages prolongés, effets on-off, dyskinésies sévères ) Patients récusés pour la chirurgie Patients refusant la chirurgie Difficultés d’alimentation orale

Apomorphine Tolérance: Sociétés prestataires de services nausées, vomissements, hypoTA orthostatique Hallucinations, confusion Somnolence diurne Troubles du contrôle des impulsions Complications cutanées: nodules Changer les sites d’injection, dilution plus importante, massages, pommades ---Prise en charge à domicile Sociétés prestataires de services Fourniture et livraison du matériel, maintenance Formation de l’infirmière libérale, du patient et de son entourage Compte-rendu au neurologue

DUO-DOPA Principe: perfusion continue intra-duodénale de levidopa/carbidopa Indications: stade avancé avec fluctuations motrices et dyskinésies sévères, répondant encore à la L Dopa, contre-indication à l’apomorphine SC et à la chirurgie Modalités : Sonde naso-gastrique temporaire, pour test de réponse à la L dopa intra-duodénale GPE et adaptation des doses par pompe : dose matinale en bolus, dose quotidienne et doses supplémentaires en bolus. Dose nocturne possible

Pistes de recherche - Chélateurs du Fer: Déferiprone ( FERRIPROX °) Empêcher le fer de s ’accumuler dans le cerveau. - Lumière infra-rouge ? - Vaccins anti alpha-synucléine? - Greffes de cellules souches? - Nicotine ? Résultats encourageants mais non démontrés. Radio-chirurgie ? Tremblements Bio-marqueurs ? Intérêt potentiel dans le dépistage, mais rien de trouvé actuellement.

Syndromes parkinsoniens « atypiques » Caractéristiques communes: Mauvaise réponse au traitement Progression plus rapide Association d’autres symptômes ( « drapeaux rouges »)

Syndromes parkinsoniens « atypiques » Atrophie multisystématisée: syndrome parkinsonien + signes d’atteinte du cervelet+ dysautonomie Paralysie supra-nucléaire progressive ou maladie de Steele-Richardson: syndrome parkinsonien axial, paralysie de la verticalité du regard, chutes précoces, troubles cognitifs Dégénerescence cortico-basale Démence à corps de Léwy: S.P. + Démence précoce, avec hallucinations et hypersensibilité aux neuroleptiques Diagnostic parfois difficile avec la maladie d’Alzheimer

Syndromes parkinsoniens secondaires Médicaments: Neuroleptiques, antinauséeux(Primpéran°), flunarizine ( Sibélium°) S.P. vasculaires: conséquence de lésions vasculaires dans les noyaux gris centraux Peu sensibles au traitement S.P. toxiques : Oxyde de carbone, manganèse, MPTP, Pesticides Maladie de Wilson: maladie héréditaire entrainant une surcharge en cuivre, avec atteinte du cerveau ( s.park., troubles comportementaux), et du foie.

Conclusion En 2018, la maladie de Parkinson ne guérit pas , mais se soigne, donnant une bonne espérance de vie , malgré le handicap, qu’il faut aider ( Kiné, maintien à domicile, associations de malades ). Le traitement dépasse les seuls médicaments, d’autres mesures peuvent être proposées, et doivent être dédramatisées Attention aux signes atypiques , qui doivent attirer l’attention et faire consulter un spécialiste.