Les principes du traitement Dr. David Rey CHU Strasbourg

Objectifs du traitement Diminuer la morbidité et la mortalité de l’infection par le VIH Ceci en restaurant l’immunité (nombre de lymphocytes CD5 > 500/mm3) Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de la charge virale plasmatique  Restauration immunitaire  Limite le risque de sélection de virus résistants

Quand débuter un traitement ARV 1 Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3 (< 15 %) : le traitement est nécessaire dans tous les cas (AIa) 2 CD4 entre 200 et 350/mm3 : il est recommandé de démarrer un traitement et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels (BIb) 3 Patients asymptomatiques et CD4 >350 /mm3 : le traitement n’est pas recommandé (AlIa) Une charge virale (CV) 100 000 copies/ml ou un pourcentage de CD4 < 15 % peut cependant constituer un argument en faveur de la mise en route d’un traitement 4 Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au besoin par un travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement 5 Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du diagnostic de l’infection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique

Quel traitement instaurer ? Trithérapie avec IP (choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires Abacavir Lamivudine Ténofovir Emtricitabine Zidovudine Fosamprénavir/r Lopinavir/r Saquinavir/r Abacavir + lamivudine : Kivexa® Ténofovir + emtricitabine : Truvada® Zidovudine + lamivudine : Combivir® Fosamprénavir/r : 700/100 mg x 2/j Lopinavir/r : 400/100 mg x 2/j Saquinavir/r : 1000/100 mg x 2/j Trithérapie avec INNTI Abacavir Lamivudine Efavirenz Didanosine Emtricitabine Ténofovir L’introduction conjointe d’abacavir et d’un INNTI expose au risque de ne pas permettre l’identification du médicament responsable en cas de survenue d’une éruption cutanée ou d’un syndrome d’hypersensibilité

En pratique Inhibiteur TI 1 Inhibiteur TI 2 Inhibiteur NN TI Combivir 1 cp matin et soir Viramune ou Sustiva 600 mg ou Kivexa ou Truvada Atripla (juin / septembre 2008 ?)

En pratique Inhibiteur TI 1 Inhibiteur TI 2 Inhibiteur de protéase Kivexa Kaletra Truvada Reyataz + Norvir

Traitement chez l’enfant Dans le monde 2.3 millions d’enfants* VIH +  780.000 ont besoin de TARV  115.000 sont traités - augmentation de la couverture de 50 % en 2006 mais - 15% seulement des besoins sont couverts en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 % de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux qui en reçoivent.

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 10

Enfants - adolescents Environ 1 500 enfants infectés en France (données 2005) 10 à 20 nouveau-nés infectés par an Une centaine d’adolescents contaminés par an (2 % des découvertes) 2 000 enfants contaminés chaque jour dans le monde (Afrique sub-Saharienne ++) Principes de traitement extrapolés de l’expérience des adultes Évaluation fondée sur les CD4 (%) et la CV mais importance du profil évolutif sur plusieurs tests Évaluation de la tolérance et de l’adhésion Arrêt thérapeutique non recommandé Complications chez l’enfant identiques à l’adulte Particularités pédiatriques Deux profils évolutifs 15 % : forme évolutive précoce et sévère 85 % : forme évolutive de l’adulte Seuils de risque de maladie opportuniste supérieurs dans les premières années de vie Difficultés liées à la galénique et au manque de données pharmacocinétiques et de tolérance Programme vaccinal complet sauf BCG (dont antipneumococcique)

Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH ARN) ou autre technique (Up24ag) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 12

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration d’un traitement ARV* Marqueur immunologique critères de mise sous ART < 12 mois 12 – 18 mois 18 mois – 5 ans > 5 ans % CD4 < 25 % < 20 % < 15 % < 10 % Taux de CD4 * < 1500 < 750 < 500 < 200 Lymphocytes totaux * < 4000 < 3000 < 2300 < 1200 * Selon OMS 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 13

Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant INRT INtRT INNRT IP AZT TDF* NVP NFV ddI EFV LPV/r 3TC RTV FTC fosamprenavir (d4T) APV abc *TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 14

Génériques approuvés en juin 07 (OMS) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 15

Formes combinées pédiatriques approuvés par l’OMS Association : d4T + 3TC + NVP - Rapport NVP/NRTI plus élevé  nourrissons - (5 mg – 20 mg – 35 mg) - 6 mg – 30 mg – 50 mg  enfants - (10 mg – 40 mg – 70 mg) - 12 mg – 60 mg – 100 mg - comprimés sécables et dispersibles < 60 USD/enfant/an Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 16

Transmission mère - enfant Situation en France 1 500 grossesses par an (60 % de femmes d’origine africaine) Transmission du VIH 1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies) 15 à 20 % en l’absence de traitement antirétroviral < 20 naissances d’enfants infectés par an Cas résiduels de TME dans l’Enquête Périnatale Française (EPF) Prise en charge tardive de la grossesse (3e trimestre) Traitement antirétroviral commencé tardivement Défauts d’observance Complications obstétricales (prématurité)

Traitement pendant la grossesse Toxicité pour la mère INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique) INNTI : pas d’instauration de névirapine pendant la grossesse Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie Toxicité pour l’enfant INTI dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification INNTI efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre Inhibiteurs de protéase (IP) passage transplacentaire faible et différent selon les IP données de tolérance des IP récentes insuffisantes (atazanavir, tipranavir, darunavir) passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si atazanavir

Traitement pendant la grossesse Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel) Prévention de la TME du VIH-1 Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV) Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge tardive (8e-9e mois) Trois situations Femme commençant sa grossesse sous ARV ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué) ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement Femme commençant sa grossesse en l’absence d’ARV pas d’indication thérapeutique maternelle : début des ARV à 26-28 SA indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif entre le 8e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne pendant le travail : perfusion d’AZT, NVP monodose mère et enfant

Traitement pendant la grossesse Traitement préventif postnatal ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines adaptation posologique chez le prématuré adaptation au génotype viral si virus maternel résistant Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si : absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou CV maternelle > 1 000 copies/ml (voie basse) ou > 10 000 copies/ml (césarienne programmée), ou prématurité (< 33 SA) Surveillance des enfants exposés aux ARV suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24 Allaitement contre-indiqué Calendrier vaccinal respecté à l’exception du BCG, reporté à la date où la certitude de non-contamination de l’enfant est obtenue