Le Cancer de l’estomac Expérience du Centre d’Oncologie d’Oujda Chez maitre chez amis j’ai le plaisir de de partager avec vous notre experience au niveau du centre d’oncologie d’Oujda sur le cancer de l’estomac AM. Guerrouaz, F. ElMejjati, A.Ouabdelmoumen, A. SBAI, L. Mezouar Service de Radiothérapie CHU Mohammed VI-Oujda

Introduction

Maroc : 1er cancer digestif Pic d’incidence : 7éme décennie Au monde : 4éme cancer 3éme cause de mortalité Maroc : 1er cancer digestif Pic d’incidence : 7éme décennie Sexe ratio H/F : 2

Le traitement standard Stades localisés : chirurgie +/- trt adj Stades métastatiques : chimiothérapie palliative Le traitement standard des stade localisés repose sur la chirurgie Malheureusement cette chirurgie n’est pas suffisance à elle seule d’où l’interet d’un traitement adjuvant et ou neoadjuvant - GLOBOCAN 2012 - Ferlay J et al. Eur J Cancer 2013; 49: 1374–1403.

Matériels et Méthodes

Étude rétrospective descriptive et analytique 73 patients (tous stades confondus) Centre d’oncologie Hassan II – Oujda 2012 – 2013 notre étude : c’est une étude rétrospective descriptive et analytique ayant porté sur 73 patients porteurs d’un cancer de l’estomac tous stade confondus tous colligé au niveau du centre d’oncologie d’oujda CHU mohammed VI, durant la période s’etalant de juillet 2012 au décembre 2013. L’objectif de notre etude est : de definir les caractrestique epidemiologiques des patient cancereux Facteur pronostique influançant la survie Et l’apport des traitement associé à la gastrectomie à savoir : la CMT peri-opératoire et la RCC post-op

Objectifs : Objectifs de notre etude était de Etudes épidémiologiques Facteurs pronostiques Apport des traitements adjuvants à la chirurgie. Objectifs de notre etude était de Preciser les caracterestiques épidémiologiques Determiner Facteurs pronostiques Ainsi que l’apport des traitements adjuvants à la chirurgie.

Analyse statistique Kaplein-Mieir Test de Chi-2 p de Pearson SPSS Version 20.0 Kaplein-Mieir Test de Chi-2 p de Pearson   Le traitement statistique des données a été réalisé en utilisant le logiciel SPSS version 20.0. Une description de la population étudiée a été présentée. Pour les variables qualitatives, ont été indiqués les effectifs ainsi que les pourcentages. Pour les variables quantitatives, la moyenne ou la médiane plus ou moins l’écart type suivant la normalité de la variable, les minimum et maximum ont également été présentés. Une estimation de la fonction de survie S(t) a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier avec une analyse de mortalité et rechute selon, en plus d’une comparaison des courbes de survies par le test de Log-Rank L’analyse multivariée des courbes de survies a été effectuée selon le modèle de Cox. Toutes les variables ayant une association avec un degré de signification (p-value) < 0,20 dans l’analyse univariée ont été incluses dans le modèle initial. Ensuite, l’élimination de toutes les observations ayant des données manquantes pour les variables incluses dans le modèle initial a été faite. Nous avons procédé par une analyse avec la méthode pas à pas descendante manuelle avec un seuil à 5% en éliminant à chaque fois la variable qui avait la plus grande p-value et en vérifiant à chaque fois que ce n’est pas un facteur de confusion. Nous avons retenu dans le modèle final uniquement les variables avec un p-value < 0,05 pour lesquelles une estimation des risques relatifs et des intervalles de confiance a été calculée.

Résultats

Age et sexe âge 59,8 Sexe 1,21 40H/33F [35 – 92] 73 patients admis dans notre centre pour prise en charge d’un cancer de l’estomac dont 33 femmes et 40 hommes avec un sexe-ratio de 1,21. L’âge moyen des patients était de 59,8 ans (35 – 92 ans).

Présentation clinique Epigastralgie 71% Hématémèse 16% Dysphagie 7% Melaena 14% Vomissement 52% 71% des patients se plaignaient d’epigastraligie suivi de vomissements (52%), d’hématémèse (16%), de melaena (14%), et de dysphagie (7%).

Caractéristiques anatomo-pathologiques Type histologique Adenocarcinome 95% 2 lymphomes 1 GIST TNM T3 : 39% T2 31% N (+) 76% M (+) 46% 95% de patients etaient porteur d’un adenocarcinome On a recencé 2 lymphomes et 1 GIST 39% des cas avait une tumer T3 76% N(+) Et un peu prés la moitié des malades etaient d’emblée metastatique

Traitement 33 patients 19 patients 18 patients CMT péri-opératoire Chimiothérapie palliative 19 patients CMT péri-opératoire 18 patients RCC post-opératoire 33 patients ont reçu une chimiothérapie palliative, 39 patients ont bénéficié d’une gastrectomie +/- curage ganglionnaire, dont 19 ont reçu une chimiothérapie péri-opératoire, et 18 une RCC adjuvante.

Survie moyenne RCCpostop CMTperiop CMT pall 45 mois 39 mois 6 mois La survie moyenne chez nos patients était de 45 mois pour le groupe recevant une RCC, et de 39 mois chez le groupe recevant une CMT peri-op et elle n’était que de 6 mois en cas de CMT palliative P < 0,0001

Survie à 3 ans CMT palliative RCC postop CMT péri-op 0% 55% 47%

Etudes de sous groupes Age Sexe Présentation clinique Type histologique Bague à chaton autres TNM Traitement Etudes de sous groupes Nous avons effectué une etude de sous groupes dans le but de determiner d’evetuelle facteurs pronostique et cela en se basant sur :

Age survie à 3 ans P = 0,037 ≥ 60 ans : 18% < 60 ans : 40 % L’age plus de 60 ans représentait un facteur de mauvais pronostic Le sexe ne l’était pas

Sexe Survie à 3 ans P = 0,213

Présentation clinique Hématémèse : P = 0,616 Melaena : P = 0,469 Dysphagie : P = 0,36 AEG : P = 0,07 Aucune des presentation cliniques initiale n’avait d’impact significatif sur la survie

Type histologique Vs Bague à chaton Autres types histologiques le type histologique bague à chaton n’etait pas associé à une alteration de la survie par rapport aux autre type histologiques Autres types histologiques P = 0,39

TNM : T T1 – T2 Vs Par contre le stade T1 T2 etaient associé à un meilleur pronostic par rapport aux stade T3 T- 4 T3 – T4 P = 0,024

TNM : N TNM : N P = 0,009 N (-) N (+) Le stade N0 etait associé de façon significative à une meilleure survie Et ce aussi bien chez les malades metastatique que chez ceux non metastatiques

TNM : N P = 0,016 N (+) 54%  M + N (-) 22%  M + Le statut N0 a été associé à une longue survie par rapport au patients N (+) Et cela était valable méme chez les patient opéré

TNM : M M (-) 44 mois Vs M (+) 6 mois P < 0,0001 Le stade M était le facteur pronostique le plus influençant sur la survie P < 0,0001 M (+) 6 mois

Récidive T : non P=0,099 N : non P=0, 284 Traitement : Type histologique : non P=0,132 T : non P=0,099 N : non P=0, 284 Traitement : RCC 33% CMT péri-op 47% On a investiguer l’impact de ces différents facteurs à savoir le type histologie le stade T et N, et le type de traitement reçu Et elle s’est avéré qu’aucun de ces facteurs n’avait d’impact significatif sur une eventuelle recidive P=0,297

Discussion

Age et sexe Notre série 55% Age moyen Sexe ratio Macdonald 59 ans 71% H MAGIC 62 ans 78% H FFCD 63 ans 84% KIM et al 54 – 59 ans 66% Notre série 55% L’age moyenne de nos patients était comparable à ceux rapporté dans la littérature qui était aux alentours de 59 ans A travers le monde, le cancer de l’estomac prédomine majoritairement chez l’homme avec un sex-ratio allant de 1 à 2,5. Roder DM. The epidemiology of gastric cancer. Gastric Cancer 2002; 1: 5-11. - John S. Macdonald. N Engl J Med 2001; 345:725-730 - Ychou. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–1721. - Cunningham . N Engl J Med 2006; 355: 11–20. - Kim. Int J Radiat OB Ph2005; 63: 1279–1285.

Signes cliniques HDH AEG Dysphagie Epigastralgie HUGUIER 78,3% TRAORE Vomissement HDH Dysphagie AEG HUGUIER 78,3% - TRAORE 95,1% 82,7% 78% MEYER et al 18% BOULIER 56,9% KOFFI 88,9%% 58,3% 13,9% 11,1% 86,1% Nebhani 88% 36% 63% 6,5% 95% Notre série 71% 52% 16% 7% 37% HUGUIER M. Résultats de la surveillance de 20 opérés de cancer gastrique. Ann. Gastro enterol- hepatol. Paris 1989 25, n°4 151 – 154 TRAORE KONIBA BAKARY. Cancer de l’estomac en chirurgie « B » de l’Hôpital du Point G de 1990à 1997 à propos de 162 cas. Thèse, médecine : Bamako, 2001; 31, 105 pages MEYER CH, PERRAUD V, ROHRS DE MANZINI, THIRYL C. Le traitement chirurgical de l’adénocarcinome de l’estomac : évolution de 1969 – 1994. J Chir. Paris 1995 ; 132 : 423 – 9 BOULIER PASCAL. Cancer de l’estomac étude rétrospective de 302 cas. Thèse, médecine TOURS, 1989 ; n° 124 : 89 pages E. KOFFI, J.C. KOUASSI Le cancer gastrique : aspects épidémiologiques et prise en charge en milieu tropical Médecine d’Afrique noire : 1999, 46(1). M. NEBHANI Cancer de l’estomac. Thèse n° 195, 2001, Casablanca

Facteurs pronostiques

Age Age Notre série Jorg Siewert et al S. Msika et al No patients Survie Yoshitaka 555 pts M0 Chir + CMT adj < 74 ans : 87% ≥ 74 ans : 61% P = 0,0003 Joong Park 606 pts M0 Chir aucune info sur le trt adjuvant < 65 ans ≥ 65 ans P : 0,038 Kim et al 10,783 pts Tous les stades < 65 ans 44% ≥ 65 ans 58% P <0,0001 Jorg Siewert et al 1654 pts Age 30 – 40 – 50 – 60 – 70 et plus Pas de différence S. Msika et al 649 pts Tous stades M0 resecables < 70 ans : 43,7% ≥ 70 ans :21,2 P : 0,003 Notre série < 60 ans : 40% ≥ 60 ans :18,1% P = 0,037 Ga Ca (2002) 5: 201–207 Res Treat. 2006;38(1):13-18 World J Ga-en. 2005; 11(1): 22–26. En corcondance avec la littérature l’age avancé notamment plus de 60 ans est associé à un mauvais pronostic Yoshitaka Yamamura Determining prognostic factors for gastric cancer using the regression tree method Gastric Cancer (2002) 5: 201–207 Joong-Min Park. Prognostic Factors for Advanced Gastric Cancer: Stagestratified Analysis of Patients who Underwent Curative Resection Cancer Res Treat. 2006;38(1):13-18 Dong-Yi Kim et al. Clinicopathologic characteristics of gastric carcinoma in elderly patients: A comparison with young patients World J Gastroenterol. 2005 Jan 7; 11(1): 22–26. Jorg ROdiger Siewert et al. Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer : Ten-Year Results of the German Gastric Cancer. Study Vol. 228, No. 4, 449-461 S. Msika et al. Prognostic factors after curative resection for gastric cancer. A population-based study. European Journal of Cancer 36 (2000) 390 -396 Study Vol. 228, No. 4, 449-461 EJC 36 (2000) 390±396

TNM : T No patients Survie Notre série T1-T2 : 50% Yoshitaka 555 pts M0 5 ans T1 96% T2 80,3% P = 0,006 Joong Park 606 pts T2 T3-T4 P =0,007 Kim et al 10.783 pts RR : 2,18 P = 0,005 Jorg Siewert et al 1998 1654 pts Tous les stades RR : /pT1 pT2 : 3 pT3 : 4,5 P < 0,0001 pT4 : 6,2 S. Msika et al 2000 649 pts resecables HR : / stade I Stade II : 3,14 Stade IIIa: 5,77 P<0.00001 Stade IIIb : 10,88 Stade IV : 11,78 Notre série T1-T2 : 50% T3-T4 : 23% P = 0,024 Et pour le stade T il est aussi un facteur de mauvais pronostic notamment le stade T3 et T4

TNM : N Notre série N (-) : 55% N (+) : 21,8% P : 0,009 No patients Survie Yoshitaka et al 555 pts M0 5 ans : N0 83% N (+) 67% P < 0,0001 Joong Park 606 pts N (-) N (+) P < 0,0001 Kim et al 10.783 pts RR :2,05 P = 0,0147 Jorg Siewert et al 1654 pts Tous les stades RR : 1,9 P < 0,0001 Notre série N (-) : 55% N (+) : 21,8% P : 0,009 Dans l’etude de Kim qui inclus 10000 pts; les patient N+ avaient un taux de mortalité multiplié par deux par rapport aux patient N (-)

TNM : M No patients Survie Notre série M (-) : 44 mois M (+) : 6 mois Kim et al 10,783 M (-) 60,7% OG 5y M (+) :9,4% ¨P<0,0001 Jorg Siewert et al 1654 pts Tous les stades M + RR : 1,4 P = 0,003 Notre série M (-) : 44 mois M (+) : 6 mois P < 0,001 Comme prévu le stade M représente le facteur le plus influençant la survie Par exemple dans l’etude Kim les patient non metastatique vivenet 6 fois plus que les patient M+ ce qui était de la méme grandeur que dans notre serie

Autres facteurs Jorg Siewert et al : S. Msika et al : Le ratio N(+)/N prelevé, la qualité d’exérèse les complications post-op, le diamètre tumoral (en cas de R0) : fc prntc S. Msika et al : la localisation (plusieurs localisations); Classification de Borrman Néanmoins les etudes de siewert et Msika ont demontré d’autres facteurs pronostiques notamment Yoshitaka : whereas sex, tumor location, macroscopic tumor type, and lymph node dissection (D) were not significant prognostic factors in this analysis. Joong Park : la taille tumorale, Borrman type, type de resection n’était pas significatif Kim et al : la qualité d’exérése était aussi un facteur pronostique (R0 R+)Le sexe, le type histologique, EV (+), le nombre des gg ramené au curage n’etaient pas des facteurs pronostiques Jorg Siewert et al : la qualité de curage (nombre de gg prelevé) facteur pronostique pour le stade II (pT2pN1 et non pT3pN0) P < 0,0001, la qualité d’exérése R0,R1;R2 P < 0,0001, la présence de complications post-op (plusieur compli RR: 2,1, compli d’anastomose : 1,7, compli cardio-pulm : 1,7) P < 0,0001, le diamétre tumoral en cas de resection R0 0,0002 S. Msika et al : la localisation tumoral (1/3 distal de plus bon prnstc / corps/fundus/ plusieurs localisations) P = 0,01, Borrman classification : l’infiltratif était le plus mauvais P = 0,0005 . Le sexe, la taille tumoral et le type de gastrectomie total vs subtotal n’affectaient pas la survie. Siewert et al. Study Vol. 228, No. 4, 449-461 S. Msika et al. EJC 36 (2000) 390±396

Traitements associés Quand est il des traitement associé à la chirurgie

RCC post-opératoire Stade survie Intergroup 0116 Macdonald Ib - IV à 3 ans 52% Dikken et al À 2 ans : 71% Kim et al À 5ans : 57,1% Notre série S à 3 ans : 55% La survie des patients recevant la RCC selon le protocle macdonals etait comparable à ceux rapporté par l’intergroup 0116 et aux autres essais Macdonald : 556 Ib IV M0 D2 10% Dikken : 113 Ib IV M0 RCC 5FU ou cap OU Cap + CDDP D2 27% D1 42% KIM : 990 Ib IV M0 D2 85% John S. Macdonald, Stephen R. Smalley, CHEMORADIOTHERAPY AFTER SURGERY COMPARED WITH SURGERY ALONE FOR ADENOCARCINOMA OF THE STOMACH OR GASTROESOPHAGEALJUNCTION N Engl J Med 2001; 345:725-730 Dikken JL, Jansen EP, Cats A et al. Impact of the extent of surgery and postoperative chemoradiotherapy on recurrence patterns in gastric cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 2430–2436. Kim S, Lim DH, Lee J et al. An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1279–1285. - John S. Macdonald. N Engl J Med 2001; 345:725-730 - Dikken JL. J Clin Oncol 2010; 28: 2430–2436. - Kim. Int J Radiat OB Ph2005; 63: 1279–1285.

Chimiothérapie péri-op Stade survie MAGIC ADK Stade ≥ II à 5 ans 36% FNCLCC et FFCD ADK I – IV 224 Pts À 5 ans : 38% FLOT 4 AIO Ib - IV À 3 ans : 57% Notre série S à 3 ans : 47% Et la survie à 3 ans obtenu par la CMT concorde aussi avec les survie rapporté dans la littérature MAGIC ADK JOG et estomac stade II 503 ECF FFCD ADK JOG et estomac I VI M0 CF 2 à 3 preop et 3 à 4 post op FLOT ADK cardia et estomac T2 et ou N+ 716 4FLOT Vs 3ECX (F) Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–1721. Salah-Eddin Al-Batran,Perioperative chemotherapy with docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX) for resectable gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (FLOT4-AIO): A multicenter, randomized phase 3 trial. Journal of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 2017) 4004-4004. Cunningham . N Engl J Med 2006; 355: 11–20. Ychou. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–1721. Al-Batran. JCO 35, no. 15_suppl (2017) 4004-4004.

Vs 45 mois 39 mois RCC postop CMT périop P =0,509 On a pas objectivé une différence en survie entre la RCC post-op et la CMT peri-op La survie moyenne était de 26,59 mois, elle était de 6,52 mois chez les patients métastasiques et de 43 mois chez le reste des patients. La survie à 3 ans chez les patients ayant reçu une chimiothérapie palliative, une chimiothérapie péri-opératoire, une RCC adjuvante était de 0%, 47%, et 55% respectivement. Un seul patient atteint d’un LMNH gastrique a bénéficié d’une chimiothérapie exclusive et qui est toujours vivant après 53 mois de suivi. CMT périop 39 mois P =0,509

Take home messages Le cancer gastrique : probléme de santé publique (fréquence, et agressivité) Les facteurs pronostiques définis dans notre étude : L’âge Le T Et le N (+) Ce qu’il faut retenit de cette experience Le cancer gastrique reste un pb de santé publique vu sa frequence et son agressivité Comme vous l’avez vu environ la moitié de nos patient etaient metastatique au diagnostic. Les facteurs pronostiques définis dans notre étude : L’âge avancé Le T avancé Et le N (+)

Take home messages Un diagnostic à un stade plus précoce : améliore la survie (FOGD) (23% à 50%) La RCC postop et la CMT péri-op :le même bénéfice Malheureusement le cancer gastrique n’est pas un cancer accessible au depistage, cependant il faut jamais hesiter à realiser des FOGD devant toute symptomatologie orientant vers une pathologie gastrique Enfin La RCC postop et la CMT peri-op associé à la chirurgie apporte le même bénéfice

Le Cancer de l’estomac Expérience du Centre d’Oncologie d’Oujda Chez maitre chez amis j’ai le plaisir de de partager avec vous notre experience au niveau du centre d’oncologie d’Oujda sur le cancer de l’estomac AM. Guerrouaz, F. ElMejjati, A.Ouabdelmoumen, A. SBAI, L. Mezouar Service de Radiothérapie CHU Mohammed VI-Oujda