Partage de la décision médicale en médecine ambulatoire Symposium de Beausobre, Morges, Suisse Jeudi, le 17 janvier 2008 France Légaré, MD, PhD, (F)CCMF

Bienvenue Québec

Questions/Objectifs Pourquoi sintéresser au partage de la décision en médecine ambulatoire ? Que on veut-on dire par « partage de la décision » ? Quels sont les outils qui favorisent le partage de la décision ? Quelles sont les défis qui demeurent ?

3 messages clé 1.Les décisions en santé sont souvent prises en contexte dincertitude. 2.En contexte dincertitude, le partage de la décision devrait être favorisé. 3.Le partage de la décision est favorisé par les outils daide à la décision.

Pourquoi sintéresser au partage de la décision dans les soins ambulatoires?

Prévalence des soins 1000 individus 800 symptômes 217 médecin 21hôpital 8 H 1 Green, L. A., et al. (2001). The ecology of medical care revisited. N Engl J Med, 344(26),

Prévalence des décisions difficiles (n=635) Chirurgie (30%) HAT Tumeur Laminectomie HBP Prostate Médication (27%) HS FA Chimio. Lipides Anti-DP Contraception (24%) Méthode Stérilisation Avortement Adoption Grossesse (5%) Accouchement Être parent Allaitement Habitudes (5%) Nutrition Perte de poids Stress Tabagisme Drogue ou ROH Diagnostique (1%) Amniocentèse Radiographie Écho. Niveau de soins (0.5%) Héberge- ment (6%) OConnor et al. Health Expectations, %

Opinion du public Magee, OMS %20%40%60%80%100% États-Unis Canada Royaume-Uni Allemagne Afrique du sud Japon MD prend décisionMD présente optionsMD présente options et PT décideIndécis

N= 14 études 26% à 95% des patients (médiane: 52%) insatisfaits de linformation reçue

13% 23% 8% 46% 6% 4% N = 2500 traitements communs Bénéfique Probablement bénéfique Équilibre entre bénéfices et risques Absence de données concluantes Probablement non bénéfique Non bénéfique 17%

Nouveau rôle « Courtiers des connaissances » à « Courtiers des décisions » Feinbloom, 1985

Que veut-on dire par «partage de la décision»?

Prise de décision partagée Données probantes associées aux risques et bénéfices de toutes les options disponibles ( y compris ne rien faire ) Au sein dune relation de partenariat, les valeurs et préférences du patient sont recherchées Présentation explicite du caractère incertain entourant les issues Towle et al., 1999; Charles et al., 1997; Elwyn, 2000

Quand la prise de décision se situe en contexte dincertitude et quon ne peut garantir le résultat. OConnor, 1998 et 2003; Bekker, 1999; Wennberg, 2002 Pertinence

Quels sont les outils qui favorisent le partage de la décision?

Outils daide à la décision

Éléments essentiels 1.Informations / meilleur niveau de preuves 2.Présentation des probabilités 3.Preuves de lefficacité

1- Informations Description du problème de santé Description de lintervention Présentation de toutes les options (y compris ne rien faire) Risques et bénéfices

2- Probabilités Utilisation du meilleur niveau de preuves disponibles et indicateurs en fonction de populations et de durées spécifiques

3- Efficacité démontrée Identifier la décision à prendre Améliore les connaissances quant aux options disponibles (y compris ne rien faire) Reconnaît que les valeurs influencent la décision Identifier les issues qui sont les plus importantes pour soi et discuter de celles-ci avec son médecin Favoriser le niveau dimplication que le patient désire

Qualité de la décision Congruence Choix Ce que le patient informé valorise IPDAS 2006

Impacts (n = 55 ECR) MÉDECINS Améliore lACCORD du confort décisionnel entre Pt et MD PATIENTS* Connaissances Perception du risque Congruence choix-valeurs Aucun impact sur lanxiété Avoir le sentiment de ne pas être informé Avoir le sentiment de ne pas savoir ce qui est important pour soi Satisfaction Bekker, 2003; Hamann, 2006; OConnor, 2007

Exemple clinique

Inventaire des outils

Quels sont les défis qui demeurent ?

Caractéristiques des études (n=28) Origine: 11 Royaume-Uni 8 États-Unis 4Canada 2Pays-Bas 1France, Mexique, et Australie Participants (n=2784), médecins (89%) Gravel, K., Legare, F., & Graham, I. D. (2006). Implement Sci, 1(1), 16.

Ne pas connaître Absence de motivation Ne pas se sentir compétent Ne pas croire quil y aura un impact sur pt Ne pas être daccord:Caractéristiques des patients (n=12/28)Applicabilité à la situation(n=12/28)BarrièresExterne:-Patient-Modèle-Environnement: Manque de temps(n=18/28) ConnaissanceConnaissance AttitudeAttitude ComportementComportement Ne pas être familier Barrières Basé sur: Cabana et al. (1999) JAMA

Initiatives visant à apporter des éléments de solution

DÉCISION+, a Continuous Professional Development Program to Improve Optimal Drug Prescription : a Feasibility Study. FRSQ-Optimal use of prescription drugs Projects Grant Health care and health policy challenges in genetic laboratory services. CIHR Grant Translating SDM into clinical practices: proof of concept. CIHR Grant Interprofessionnal approaches to SDM in primary care: advancing theories, frameworks, methods and measurement. CIHR Grant Laboratory in Implementation of SDM in Primary Care. Partnership- Canada Research Chairs. Infrastructure Infrastructure Concepts et mesures Méthodes analytiques Étude descriptive Intervention Revues systématiques

S. ûr(e) de moi… 1)Je suis certain/e du meilleur choix pour moi. 2) Jai le sentiment davoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles. 3)Jai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles. 4)Jai tout le soutien dont jai besoin pour faire mon choix. OUI NON Ne sais pas OConnor et Légaré 2006 Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.) E. ncouragement et soutien des autres… R. isques et bénéfices à balancer… U. tilité de linformation…

En résumé… 1.Les décisions en santé sont souvent prises en contexte dincertitude. 2.En contexte dincertitude, le partage de la décision devrait être favorisé. 3.Le partage de la décision est favorisé par les outils daide à la décision.