Addictere : donner son corps en gage pour une dette impayée. Addictions Addictere : donner son corps en gage pour une dette impayée.

Addictions Consommations Dépendance – OMS (1969) Addiction – Etats Unis - Europe Définition Aux produits Sans produit

Sociologiquement Qu’est-ce qu’une drogue? Qu’est-ce qu’une addiction? Quelle est la loi? Olivenstein – trois éléments nécessaires Figures de consommations

Tabac Alcool Médicaments Substances licites Tabac Alcool Médicaments

LSD, autres hallucinogènes Substances illicites Cannabis Opiacés Cocaïne Amphétamines, Ecstasy LSD, autres hallucinogènes poppers, solvants, ………. 5

Type de substances/Danger Euphorisants Stimulants Hallucinogènes Quel que soit le produit la dangerosité vient de la manière dont il est consommé. Il n’y a pas de « drogues dures » ou de « drogues douces », il y a des manières de consommer dures ou douces.

Pathologie plurifactorielle Rencontre d'un individu avec un produit à un temps donné de son histoire et de la société. La dépendance psychique est essentielle : - recherche contraignante de la satisfaction - compulsion, désir de répéter ou de prolonger la prise de drogue afin de provoquer un plaisir ou d’éviter un déplaisir - fonction autothérapeutique, notion de ressources psychiques - la consommation permet une économie psychique - les sensations remplacent les émotions - la dépendance est aussi relationnelle 7 7

La dépendance physique est un état d’adaptation à la SPA s’accompagne d’une tolérance s’exprime par l’apparition d’un syndrome de manque. Cette dépendance, élément central de la problématique du patient, est d’abord celle aux produits (1er plan visible) Se séparer définitivement du produit suppose préalablement la capacité de déplacement de sa dépendance sur d’autres objets: traitement de substitution, relation ou institution. 8 8

Cercle de Prochaska et Di Clemente

Circuit de la récompense Le mécanisme de l'addiction prend racine dans le cerveau, dans un système cérébral dit de "récompense". Les drogues y laissent une marque profonde, qui nous pousse à renouveler la consommation... jusqu'à ce que le piège se referme. L'addiction : une drôle de récompense. Toutes les drogues ont un point commun : chacune augmente le taux de dopamine dans les synapses d'une région du cerveau faisant partie des circuits de récompense.La dopamine module les neurotransmetteurs, ces substances qui transmettent l'information entre les neurones du cerveau. Sa libération dans les synapses pousse le cerveau à répéter les actions qui l'ont amené à la récompense. Les produits addictifs piratent le système de récompense en le stimulant directement. Pour comprendre l’impact de ces produits sur le cerveau, représentez-vous un lavabo avec de l'eau coulant dedans. Si vous bouchez ce lavabo, le niveau d'eau va logiquement monter puisque celle-ci ne pourra plus s'écouler. Il en va de même pour la dopamine. Habituellement, elle se dégrade en partie après avoir été libérée dans la synapse. Cependant, la consommation d'une drogue comme la cocaïne empêche la recapture de la dopamine par les neurones et donc sa concentration augmente. La répétition des comportements amenant à la récompense pousse à la prise de drogues : le cerveau en redemande toujours plus. Le cercle vicieux se referme. Conséquence : bien qu'étant conscientes du caractère nocif des drogues, les personnes dépendantes n'arrivent pas à s'arrêter.

Tentative de gestion de la dépendance La « lune de miel » - phase de découverte, le flash : « révélation » pour le sujet - dépendance possible dès début: impossibilité de résister à envie conso - fréquemment, même si a été malade, envie dès le lendemain Tentative de gestion de la dépendance - premier état de manque = fin de la lune de miel La lune de « fiel » : Conso n'apporte plus de plaisir - seule préoccupation : ne pas être en manque - répétition des sevrages et des rechutes qui épuisent 11 11

Prise en charge des usagers consommants et/ou dépendants Pratiques des traitements et Sevrages 12

Effets pharmaco-cliniques Toxicité cellulaire variable selon les produits Potentiel psychodyslepsique variable selon les produits hallucinogène, stimulant ou sédatif et « narcotique » hyperesthésique, antalgique ou anxiolytique effet hallucinatoire ou désinhibition ou stimulation Potentiel addictif variable selon les produits 13 13

→ Forte intensité des effets psychiques de sédation Opiacés → Forte intensité des effets psychiques de sédation → exceptionnelle capacité à provoquer la dépendance Dépendance aux opiacés physique et psychique = tolérance et sensibilisation Tolérance : réaménagement physiologique adaptation des rcpt / afflux considérable d'exomorphiniques Sensibilisation : mémoire système limbique expérience de plaisir responsable craving, état de besoin, et donc de rechutes 14 14

=> Modification de soi et absence relative au monde Action psychodysleptique Effets psychomodificateurs plus ou moins intenses et rapides Si dépendance: consommation pluriquotidienne et modification permanente => Modification de soi et absence relative au monde 15 15

Consommation régulière: Anorexie et constipation Paleur, sueurs et prurit Insomnie Tolérance +++ du SNC Elévation seuil de toxicité si conso fréquente => consommation qui se rapproche de ce seuil 16 16

Overdose: surdosage accidentel, association d'autres substances, perte de tolérance post sevrage, produits coupés toxiques - dépression respiratoire : dyspnée/ apnée, cyanose généralisée - moysis serré bilatéral - hypotension artérielle, bradycardie, hypothermie - coma de profondeur variable Complications: arrêt cardiaque anoxique, OAP lésionnel, pneumopathie d'inhalation => Urgence médicale absolue: décès si non PEC naloxone 1 17 17

- focalisation sur le produit, ses effets, ses rites d'utilisation Centration: - focalisation sur le produit, ses effets, ses rites d'utilisation - univers subjectif et rapport au monde transformé: relation au corps, au temps, à l'espace, rapport à autrui Ambivalence: « lutte du sujet contre une part de lui même » => inauthenticité dans rapports à autrui => contre attitude de confrontation Distorsions cognitives et émotionnelles sensations corporelles: effets ou manque produit investissement total produit => antipensée toute émotion est régulée par voie chimique Alexithymie 1 18 18

Amélioration de la qualité de vie du patient Autonomisation du patient Prise en charge La dépendance crée une entrave au fonctionnement psychique et à l’exercice des potentialités du sujet. Elle est source de dommages bio-psycho-sociaux et d’une souffrance véritable justifiant des soins. Les objectifs de soins recouvrent un champs bien plus large que la dépendance : Amélioration de la qualité de vie du patient Autonomisation du patient 19 19

=> projet thérapeutique et social partagé - Objectifs du soin Double exigence, souvent paradoxale, inhérente à la situation : - une demande immédiate de soulagement - une mise en place des conditions préalables à une prise en charge au long cours Distinguer: - des objectifs à court terme, - des objectifs à moyen et long terme : => projet thérapeutique et social partagé Le but du traitement n'est pas l'abstinence immédiate en soi mais une plus grande souplesse du fonctionnement du sujet un accroissement de sa possibilité de faire des choix. 20 20

- 1er temps : évaluation : idée globale de la situation Consommation : nature, fréquence, antériorité des produits utilisés Etat de santé - dépendance - éventuelles pathologies associées Situation sociale de la personne : ressources, famille, insertion professionnelle et relationnnelle, situation judiciaire Psychologique : hypothèses sur troubles psychologiques ou psychiatriques éventuels préexistants ou concommitants à conso Attentes et objectifs de la personne : ++ (à ré-interroger souvent) 21 21

Les objectifs thérapeutiques immédiats Répondre à court terme à la souffrance physique et morale, parfois dans l'urgence : soulager le patient des douleurs de l'état de manque, lui proposer de rompre le cycle manque/recherche d’argent/prise de produit faciliter l’accès aux soins, « faire du lien » 22 22

Les objectifs thérapeutiques associés : Aborder les autres consommations de substances psycho-actives : alcool, psychotropes (BZD++), cc, amphét, cannabis, tabac,... Gérer les situations particulières: femmes enceintes, détention, précarité, situations irrégulières, centres de rétention, etc... Maintenir l'insertion ou favoriser la réinsertion accès ressources, logement, emploi, faire valoir ses droits, Rompre l'isolement familial, social, professionnel et mise à l'écart du système de soins, (supposée ou réelle) 23 23

Les objectifs thérapeutiques associés (suite) Traiter les comorbidités psychiatriques Améliorer l'observance des autres traitements éventuellement nécessaires Dépister et traiter les pathologies associées, antérieures, concomitantes ou liées à la prise du produit illicite :pathologies infectieuses (hépatites B et C, infection par le VIH, infections diverses, etc.), malnutrition, problèmes dentaires, etc. , Prévenir l’hépatite B par la vaccination 24 24

=> 3 grands axes de prise en charge -> Médical -> Psychologique -> Socioéducatif indissociables, simultanés, à “prioriser” 25 25

Axe psychologique : du soutien ponctuel à la psychothérapie Repérage des éventuelles problèmatiques psychologiques Identification de la place de la consommation de SPA dans la vie de la personne Prévenir les rechutes en travaillant sur les moyens de les éviter (immédiat) et sur les problématiques qui ont favorisé à l'installation de la consommation (long terme) 26 26

Axe socioéducatif : problématiques au delà de l'admnistratif Rapport au temps, au monde, à soi même et aux autres altéré Retrouver statut et droits : couverture sociale, ressources, logement, identité, ... Insertion : ateliers ou expérimentation professionnelle Développement des compétences sociales et relationnelles, sans le filtre des produits, autour d'activités de groupe: sportives, artistiques ou encore pratiques : gestion d'un budget, vie quotidienne, parentalité, ... 27 27

Axe médical : Traitement de la dépendance physique, soulagement du patient Traitement des pathologies associées : somatiques, infectieuses, psychiatriques, ... Prévention des risques 28 28

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA DEPENDANCE OU SEVRAGE Le soin “médicamenteux” s'intègre dans le long terme Il ne peut être mis en place de sevrage sans considérer le risque élevé de rechutes et sans l’entourer d’un soin lui permettant de prendre les mesures de protection médicale et d’insertion sociale. De même, il ne peut être mis en place de programme unique de médicaments de substitution sans prise en charge individuelle et projet thérapeutique à long terme. 29 29

Objectifs de santé publique des prises en charge : -Diminution de la mortalité et de la morbidité une réduction du nombre des surdoses, une réduction de la consommation des produits et des risques liés à leur administration (intraveineuse [IV], sniff), -Prévention et traitement des comorbidités infectieuses (hépatites, infection par le VIH, tuberculose) et la diminution du nombre des décès qui leur sont liés -Meilleure prise en charge des comorbidités psychiatriques (formes graves d’anxiété, états dépressifs, etc.), -Amélioration de l'issue des grossesses, -Amélioration de la santé globale de la population. 30 30

Objectifs sociaux et économiques des traitements - Amélioration de l’insertion professionnelle et sociale, - Diminution de la délinquance et du traffic - Diminution des incarcérations, - Limitation du développement d’une économie parallèle, - Diminution du coût des prises en charge (efficience), - Baisse du coût social lié aux usages des drogues illicites, avec une amélioration du rapport coût/bénéfice. 31 31

Objectifs des traitements médicamenteux pour le patient - permettre aux personnes dépendantes d’abandonner leurs comportements addictifs, de se dégager du centrage de leur existence sur les effets et la recherche du produit, - recouvrer tout ou partie de leur liberté - et globalement une meilleure qualité de vie En pratique, permet : - de réduire ou cesser consommation d'opiacés illicites - modifier comportements de conso et habitudes de vie 32 32

La demande d'un traitement - moyen de rencontrer un professionnel de santé - relation de confiance pour inscrire le MSO dans une prise en charge globale somatique, psychologique et sociale Maintenu aussi longtemps que nécessaire, voire indéfiniment Souvent : durée de traitement très longue Après une phase de stabilisation avec arrêt de consommation d'opiacés illicites et une évolution personnelle: - diminution très progressive du ttt vers sevrage complet - arrêt d’éventuels mésusages d’autres SPA 33 33

SEVRAGES Le sevrage n'a de place que dans une prise en charge globale Le choix de l’objectif, de la forme et du moment du sevrage : liés à la situation personnelle médicale, psychiatrique et sociale du sujet : travail d’équipe La rechute : importante dans la trajectoire de soins Risque de décès par overdose lors de rechute après sevrage Tenir compte de la stabilité psychopathologique, social et judiciaire avant d’envisager ce sevrage La qualité de l'environnement: primordiale à la sortie du sevrage Séjour de transition : SSR 34 34

Sevrages Le sevrage, ne peut résumer à lui seul le traitement Projet de soins plus large : doit être explicité tenir compte de l’urgence de la demande et du caractère prolongé de la démarche Les objectifs immédiats : diminution de la consommation de produits, voire même abstinence totale prise de conscience de la dépendance, désir du sujet d’intégrer le système de soin médical et médico-social, amélioration de la qualité du suivi et des aides à l’insertion familiale, professionnelle et sociale. 35 35

Les traitements symptomatiques - Objectifs : atténuer les manifestations du manque : antalgiques, spasmolytiques, antinauséeux, antidiarrhéiques, sédatifs et hypnotiques - Sédatifs : indispensables, les premiers jours NB sur benzodiazépines : risque propre d’induction d’une pharmacodépendance, à limiter et éviter si possible. Consensus sur contre-indication : flunitrazépam (Rohypnol®) chlorazépate disodique haut dosage (Tranxène® 50 mg). Alternative : neuroleptique sédatif, alimémazine (Théralène°) ou cyamémazine (Tercian°). 36 36

Réduction des risques et prévention rechute après sevrage RDR : - éviter surdoses accidentelles, liées à la diminution de la tolérance après un sevrage - éviter contaminations par l'usage de matériels souillés Prévention rechute : - diminuer la culpabilité et la dramatisation des rechutes - garder les liens avec structure de soins et soignant référent. 37 37

Suite 38 38

Co-morbidités psychiatriques Les patients dépendants présentent : (épidémiologie descriptive dans les années 1990 aux Etats-Unis) - risque de troubles affectifs 5 fois supérieur - risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur - risque de personnalités pathologiques 24 fois supérieur et - un risque pour l'alcoolo-dépendance 13 fois supérieur 39 39

Les troubles de la personnalité : 2/3 - Personnalités antisociales : symptômes dépressifs ou anxieux fréquents, intolérance à la frustration, propension aux actes/à la réflexion, instantanéité du désir de réalisation de la satisfaction. - Personnalités border-line, Impulsivité et symptômes dépressifs = risque de passages à l'acte (tentatives de suicide +). - Personnalités narcissiques, tendances à instrumentaliser les thérapeutes, sollicitude permanente qu'ils croient leur être due, exigences à n'être traités que par des soignants exceptionnels perte d'image brillante et "socialement lumineuse" intolérable. 40 40

Les troubles de l'humeur : Les plus fréquemment associés à la pharmacodépendance. Toutes les catégories de dépressions des classifications et trouble bipolaire Dépression souvent sous estimée. Les troubles anxieux : distinguer anxiété au sens clinique et symptomatologie résiduelle du sevrage, qu'elle soit physique ou psychique. les plus fréquents : phobies sociales troubles paniques précèdent, accompagnent ou suivent le sevrage. 41 41

Réduction Des Risques (RDR) Objectifs : Prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à l’utilisation commune du matériel d’injection Prévenir les intoxications aiguës, notamment les surdoses mortelles résultant de la consommation de stupéfiants ou de leur association avec l’alcool ou des médicaments Prévenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associés à ces consommations Orienter vers les services d’urgence, de soins généraux, de soins spécialisés et vers les services sociaux Améliorer état de santé physique et psychique et insertion sociale (logement, accès aux services et aux dispositifs sociaux). 42 42

Distribution et promotion du matériel d’hygiène et de prévention RDR Modalités Distribution et promotion du matériel d’hygiène et de prévention Information sur les risques associés à l’usage de drogue et leur prévention Conseils personnalisés sous forme d’entretiens, d’information Orientation et accompagnement vers les services de soins généraux ou spécialisés Orientation et accompagnement vers les services sociaux Récupération du matériel usagé et traitement des déchets septiques Installation de distributeurs de matériel de prévention. 43 43

Distribution de matériel de prévention : Prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques tampons alcoolisés, flacons d’eau stériles, filtres stériles, cupules stériles, seringues, matériel pour fumer ou inhaler la cocaïne, le crack ou l’héroïne, pansements Prévention des MST: préservatifs féminins et masculins, gels lubrifiants Prévention des accidents : notamment éthylotests Diffusion des alertes sanitaires Diffusion des informations auprès des consommateurs : Des alertes sanitaires sur la toxicité des produits lancées par les autorités sanitaires ou policières Des informations sur la composition des produits qui pourrait en augmenter les risques. 44 44

Information sur les risques /usage de drogue et leur prévention Informations sur : Les pathologies (notamment infection par le VIH, le VHB, le VHC), leur mode de transmission et de prévention ; Les vaccinations, notamment anti-VHB, anti-tétanique ; Le dépistage de l’infection VIH et des hépatites ; Les risques associés à la consommation de stupéfiants, à leur association avec l’alcool ou les médicaments ceux spécifiques à certaines pratiques ou à certains modes d’administration. 45 45

Critères de dépendance à une substance (DSM IV) : ADDICTION - DEFINITIONS Critères de dépendance à une substance (DSM IV) : Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de 3 (ou +) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois: 1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : - a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré. - b) effet notablement diminué en cas d ’utilisation continue d’une même quantité de la substance. 2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : - a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (cf. critères par substance). - b) la même substance ou une très proche est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage. 3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu. 4) il y a un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance. 5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets. 6) des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance. 7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance. 46 46

Dépendance - Critères de Goodman : ADDICTION - DEFINITIONS Dépendance - Critères de Goodman : 1) Impossibilité de résister à l’impulsion de s’engager dans le comportement. 2) Tension croissante avant d’initier le comportement. 3) Plaisir ou soulagement au moment de l‘action. 4) Perte du contrôle en débutant le comportement. 5) 5 des critères suivants ou plus : - a) préoccupation fréquente pour le comportement ou l ’activité qui prépare à celui-ci. - b) engagement plus intense ou plus long que prévu dans le comportement. - c) efforts répétés pour réduire ou arrêter. - d) temps considérable passé à réaliser le comportement ou se remettre de ses effets. - e) réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement. - f) l’engagement dans ce comportement empêche de remplir des obligations sociales, familiales, professionnelles. - g) poursuite malgré les problèmes sociaux, financiers, physique. - h) tolérance marquée. - i) agitation ou irritabilité s ’il est impossible de réduire le comportement. 6) Le comportement dure plus d’un mois ou de façon répétée pendant une longue période. 47 47