Fibrinogène et hémorragie Dr Tazi a AR Maternité Rabat

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PSL LIVRES   2013 2014 2015 2016 2017 CGR Maternité Souissi 1069 1225 1139(0.22) 1343(0.26) 1569(0.30%) Total sorties 50783 53032 50702 51007 51536 PFC 603 300 229 55 102 16301 16503 16154 13706 12627 CSP 106 12 15 26 50 17597 16335 18084 19377 CGR: culot globulaire/ PFC: plasma frais congelé/ CSP: concentré standard de plaquettes

HPP est Evitable soins en dessous des normes 60-80% 1)Retard au traitement :sous estimation des pertes sanguines 2) Retard a la disponibilité des produits sanguins 3)Absence de Algorithmes de traitement 4) Absence de connaissance et d’entrainement 5)Communication et coordination interdisciplinaires insuffisantes 6) Organisation inadéquate

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Physiopathologie de la coagulopathie Activation de protéine C Bloque la formation de Thrombine,↗Fibrinolyse,antiinflammatoire Tr glycocalyx Auto héparinisation ↗Fibrinolyse Thrombopénie ↘génération de thrombine, ↘fermeté du caillot ↘signaux cellulaires Déplétion du Fibrinogène ↘vitesse de formation du caillot

Pour prévenir la fibrinolyse diffuse, le système possède plusieurs inhibiteurs 1-liaisons t-PA est accélérée en présence de fibrine 2-se lie localement au PLG dans le thrombus 3-plaquettes et thrombine stimulent la libération du t-PA Inhibiteur qui ralentit la formation de plasmine 4-Antiplasmine circulante inactive la plasmine libérée du thrombus

Le thrombus libère la thrombine dans la circulation Qui active la PC,t-PA coupe PG en plasmine et initie La fibrinolyse , PAI est stimule par les PLQ pour ralentir la fibrinolyse Anti plasmines inhibent la plasmine libérée dans la circulation

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LABORATOIRE Test plasma: TP/INR,TCA ? 5%thrombine Coagulation processus cellulaire tissulaire Pas d’évaluation de force du caillot Hyper fibrinolyse n’est pas evaluee par ces test Les facteurs de la coagulation ne sont pas diminuées de façon homogène ,hyper coagulation La mesure du fibrinogène recommandé L’utilisation des colloïdes peut fausser la valeur du Fg ,et altérer la polymérisation du Fg Perte de temps attendre les résultats 90min ,alors que les troubles de l’hémostase sont précoces et évolutifs atazi17@gmail.com

Coagulation monitoring Nous recommandons pour détecter les coagulopathie  post-traumatique  la mesure de INR,TCA, fibrinogène et les plaquettes. INR et le TCA  ne devraient pas être utilisés seuls pour guider le traitement hémostatique (grade1C).  Nous suggérons que la thrombelastometry peut également être effectuée pour aider à la caractérisation de la coagulopathie et à guider   le traitement de l'hémostatique (grade 2C).

Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1164–1178

Activation de la coagulation 1. Pro coagulants dans la circulation systémique 2.altération du système anticoagulant endogène 3.genération de thrombine dans la circulation systémique 2) hyper-fibrinolyse 1.libération aigue de t-PA 2.fibrinolyse secondaire a l’activation de la coagulation 3) Coagulopathie de consommation

Fibrinogène atazi17@gmail.com

Mortalité> 5% atazi17@gmail.com

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Prehospital Intravenous Fluid Administration Is Associated With Higher Mortality in Trauma Patients: A National Trauma Data Bank Analysis Ann Surg 2011;253:371–378)

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Hémorragie Obstétricale Majeure En plus de l’observation clinique, les paramètres suivants doivent être mesures Température Etat acide-base Ca ionise Hb/ht Plaquettes TP/INR Fibrinogène Avec traitement efficace, les valeurs doivent revenir a la normale atazi17@gmail.com

Les valeurs indicatives de dérangement physiologique critique incluent Ph<7.2 ,lactates>2 Ca ionise<0.9 Plaquettes<50.000 TP/INR>1.5 normale Fibrinogène<1g atazi17@gmail.com

1.Activation de la coagulation avec activation de la fibrinolyse 2.Effets adverse de la réanimation 3.Post réanimation :état pro thrombotique

Transfusion massive PFC :15ml/kg Plaquettes Cyoprecipite3-4g Fibrinogène 3g atazi17@gmail.com

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hypothermie atazi17@gmail.com

Hypothermie et coagulation atazi17@gmail.com

Rôle de l’hypothermie: au total Atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse Majoration du saignement intra opératoire dés 35.5 °C Importance du Réchauffement des le début de Hémorragie atazi17@gmail.com

acidose Hypoperfusion,chlore des fluides de réanimation, CPDA du sang Ph de 7.40 -7.00 ↘ activité du F VII 90% , F VII a/f tissulaire de 55% Et du complexe FXa/F Va de 70% Génération de thrombine Augmente la dégradation du fibrinogène de 1.8 fois Acidose altère l’interaction des F de coagulation avec les phospholipides charges négativement a la surface des plaquettes

hémodilution Jusqu’à 1 litre de cristalloïdes ::0 50% de dilution pour induire une coagulopathie >2liters : >40% >3litres:50% >4litres :70% Fibrinogène <1g/l a 150% de volume déplétion ↘F de Coagulation a 200%

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Acidose et hypothermie Hypothermia and Acidosis Synergistically Impair Coagulation in Human Whole Blood Anesth Analg 2008;106:1627–32)

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anti fibrinolytique atazi17@gmail.com

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We randomly assigned women to receive either 1 g intravenous tranexamic acid or matching placebo in addition to usual care. If bleeding continued after 30 min, or stopped and restarted within 24 h of the first dose, a second dose of 1 g of tranexamic acid or placebo could be given increased the sample size from 15 000 to 20 000 women in order to estimate the effect of tranexamic acid on the risk of death from post-partum haemorrhage.

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PFC? Plaquettes,etc atazi17@gmail.com

PFC? atazi17@gmail.com

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>1 ,6heures ,mortalité↘ 60% atazi17@gmail.com

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coagulopathie atazi17@gmail.com

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Endothélium Vs trophoblaste Grossesse :Hypercoagulabilité: expression du FT,alteration de fonction anticoagulante, suppression de fibrinolyse Exposition des phospholipides Anioniques atazi17@gmail.com

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fibrinogène Recommandé si l’apport de PFC ne permet pas à lui seul de maintenir le taux de fibrinogène au- dessus de 2g/L. La concentration du fibrinogène, 1H et à 4 heure, est le seul paramètre indépendant associé avec une évolution sévère de l'HPP (fibrinogène ≤ 2 g/dL: VPP à 100%). Les avantages : un effet immédiat pour un faible volume de perfusion et un temps de préparation faible. Diminuerait les besoins en culots globulaires, PFC et unités plaquettaires dans les hémorragies massives; Nous recommandons de mesurer régulièrement le taux du fibrinogène au cours d'une HPP, à la 1H et 4H Le taux normal en fin de grossesse se situe aux alentours de 4 g/dL .

PFC atazi17@gmail.com

Le plasma atazi17@gmail.com

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cryoprécipité Les cryoprecipités sont riches en fibrinogen , FXIII, facteurs de Von Willebrand et FVIII Utilisé dans TTT du saignement dans les déficit acquis en fibrinogen ou FXIII Si Le PCF est insuffisant pour augmenter le fibrinogen dans le plasma . Une unité de 15 ml de cryoprecipitate par 10 kg de poids corporeal augmente fibrinogen par 0.5 g/l si absence de saignement continu. 30 ml/kg de PFC augmente le taux fibrinogen plasmatique par 1 g/l. Cryoprécipité peut être un précieux alternative pour une transfusion de facteurs de coagulation Le choix: PFC, fibrinogène et le cryoprécipité et le en cas d'hémorragie massive

Causes de faillite de l’hémostase non chirurgicales/Obstétricales Tr de l’hémostase préexistant non détecté(Maladie de Von Willebrand,hemophilie et déficit facteur XI 90% des maladies héréditaires 1%,tr plaquettes plus rares) Hémodilution des f de coagulation Fibrinolyse CIVD (sepsis, MFIU, embolie, réaction transfusion …)

Objectifs de transfusion fibrinogène Volume(ml) 1 U CG <100mg 250 1U PFC 400mg 200-250 5u plaquettes 400mg Cryoprecipite 2500mg 150ml Contenu fibrinogene

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Buts Transfusion

fibrinogène

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Du Fibrinogène atazi17@gmail.com

Thromboelastographe(TEG,ROTEM) atazi17@gmail.com

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Recommandations Obstétrique

Anesthesiology feb 2015 atazi17@gmail.com

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