Néphropathies Interstitielles Chroniques Dr BOUTENNOUNE Cours destiné aux étudiants du 5ème Année Médecine Années Universitaires 2018/2019

Objectifs: Connaître le syndrome de néphropathie interstitielle chronique (NIC) Connaître les principales causes de néphropathies interstitielles chroniques

Plan I- Introduction. II- Syndrome bioclinique de NIC. III- Imagerie. IV- Histologie. V- Causes: V.1. Urologiques (Pyélonéphrites Chroniques) V.2. Non Urologiques. VI- Traitement et Evolution

I. Introduction Les néphropathies interstitielles sont définies par une atteinte prédominante du tissu de soutien interstitiel du rein et souvent des tubes adjacents. Les NIC comportent des lésions fibreuses et/ou infiltratives (marophages, lymphocytes)de l’interstitium et des lésions de l’épithélium tubulaire avec dysfonctionnement tubulaire caractérisées par évolution relativement lente.

II. Syndrome bioclinique de NIC Leucocyturie. Absence d’hématurie le plus souvent (ou microscopique). Altération des fonctions tubulaires : – polyurie ; – natriurèse obligatoire entraînant une perte de sel ; – protéinurie de faible débit (< 1 g/24 h) de bas poids moléculaire (moins de 50 % d’albumine à l’électrophorèse) comme la β-2-microglobuline – acidose tubulaire : proximale, distale ou hyperkaliémique HTA tardive. Insuffisance rénale chronique.

III. Imagerie Le plus souvent : des reins de taille diminuée cortex aminci, dédifférenciation cortico-médullaire Ou selon les causes, on peut également voir  … - Asymétrie de taille des reins - Reins bosselés avec des encoches néphropathie de reflux

III. Imagerie Calcifications rénales: Néphrocalcinose Hydronéphrose bilatérale: Mégauretère bilatéral, uropathies malformatives

III. Imagerie Néphromégalie, infiltration rénale: Hémopathie, Sarcoidose

IV. Histologie : atrophie tubulaire, fibrose interstitielle, +/- infiltrat inflammatoire de cellules mononucléées. +/- granulomes. Aux stades initiaux : les glomérules et les vaisseaux sont préservés. Aux stades avancés : glomérulosclérose, lésions vasculaires.

V. Causes: V.1. NIC Urologiques (Pyélonéphrites Chroniques) V.2. NIC Non urologiques

V.1. NIC urologiques « pyélonéphrites chroniques » Ces néphropathies ont EN COMMUN : la survenue d’infections urinaires récidivantes ; des signes ou des antécédents cliniques témoignant de l’atteinte de la voie excrétrice ; Des particularités morphologiques : asymétrie prononcée de configuration des reins, anomalies de la voie excrétrice urinaire.

V.1.1. Causes NIC Urologiques: A. Uropathies obstructives : • lithiase urinaire (pyélique, urétérale) ± infection chronique sus- jacente ; • sténose urétérale intrinsèque : bilharziose, tuberculose, post- lithiasique ; • hypertrophie prostatique : adénome, cancer ; • fibrose rétropéritonéale ; • cancers d’organes pelviens ; • anomalies congénitales de voie excrétrice urinaire (valves de l’urètre postérieur). B. Reflux vésicorénal

A. NIC des uropathies obstructives Syndrome clinique antécédents de douleurs lombaires hématuries macroscopiques(uropathie obstructive) La palpation d’un ou de deux reins augmenté(s) de volume (hydronéphrose) HTA inconstante L’acidose métabolique tubulaire hyperchlorémique et hyperkaliémique (acidose tubulaire de type 4) est caractéristique des uropathies obstructives avec NIC

A. NIC des uropathies obstructives: Imagerie: Permet de Affirmer l’obstruction chronique (dilatation sus-jacente de la voie excrétrice urinaire, Mettre en évidence sa cause (lithiase radio-opaque ; sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale ; obstacle prostatique, adénome ou cancer… TRT: Le but: retarder ou ralentir l’insuffisance rénale Il vise à supprimer tout obstacle à l’écoulement de l’urine et à stériliser durablement l’urine

B. Néphropathie du Reflux Vésico-Ureteral A distinguer Néphropathie de reflux Reflux vésico-urétéral Anomalie congénitale qui aboutit à une incompétence de la valve urétéro-vésicale, le plus souvent liée à un segment intra-mural vésical trop court Insuffisance rénale chronique secondaire aux cicatrices corticales rénales Reflux vésico-urétéral congénital Vessie neurologique

Reflux vésico-urétéral Anomalie congénitale qui aboutit à une incompétence de la valve urétéro-vésicale, le plus souvent liée à un segment intra-mural vésical trop court Plus prononcé chez les jeunes enfants, tend à disparaître avec la croissance et l’âge. Fréquent +++ : 12-50 % enfants, 0,1-1% des adultes. Diagnostic : cystographie rétrograde => Classification du reflux Traitement : Médical (antibioprophylaxie) Chirurgical (intervention de Cohen)

Néphropathie de reflux Insuffisance rénale chronique secondaire aux cicatrices corticales rénales liées à la combinaison : reflux vésico-urétéral + reflux intra-rénal + infection des urines.

B. Néphropathie du Reflux Vésico-Ureteral Syndrome clinique et imagerie: Le signe majeur, presque constant: infection urinaire (cystites récurrentes avec cystalgies, brûlures mictionnelles, urines troubles, parfois énurésie) La fièvre est inconstante. Un signe évocateur et rare est la douleur permictionnelle ascendante Le diagnostic de certitude du reflux repose sur la cystographie rétrograde, réalisée 4 à 6 semaines après guérison de l’infection urinaire Echographie: reins irréguliers, aux contours bosselés (zones d’atrophie , zones d’hypertrophie compensatrice)

B. Néphropathie du Reflux Vésico-Ureteral Complications: HTA, Lésions de NIC fibreuses et/ou inflammatoires conséquences des épisodes infectieux récurrents Glomérulopathie chronique du type hyalinose focale avec protéinurie abondante (> 2 g/24 h) faite majoritairement d’albumine et parfois syndrome néphrotique (conséquence de l’hypertrophie glomérulaire et de l’hypertension intraglomérulaire des néphrons fonctionnels restants) Insuffisance rénale.

V.2. NIC Non- Urologiques: Médicaments : analgésiques, lithium, antinéoplasiques, ciclosporine Toxiques industriels, alimentaires ou environnementaux : • plomb, cadmium ; • herbes chinoises des régimes amaigrissants ; néphropathie des Balkans (responsabilité probable de l’acide aristolochique). Désordres métaboliques : hypokaliémie, hypercalcémie, hyperuricémie. Affections auto-immunes/inflammatoires : Syndrome de Sjögren, Sarcidose. Causes Infectieuses: Tuberculose, hépatites chroniques. Causes hématologiques: gammapathie monoclonale, Drépanocytose Affections héréditaires : néphronophtise ; maladie kystique de la médullaire Lésions interstitielles chroniques des glomérulopathies

NIC des analgésiques (NICA): Le plus souvent des femmes, se plaignant de céphalées et/ou d’arthralgies chroniques prennent plusieurs médicaments de façon concomitante ou alternée, pendant plusieurs années Les molécules: la phénacétine, le paracétamol, l'aspirine.. Syndrome bioclinique et imagerie la nécrose papillaire peut entraîner une hématurie macroscopique L’HTA est fréquente Une anémie majeure Diminution bilatérale de la taille des reins avec zones irrégulièrement réparties d’atrophie corticale ; Présence de nécroses papillaires Association avec des cancers urothéliaux TRT / Evolution: L’arrêt de la consommation est capable d’interrompre la progression de la néphropathie

NIC liées à l’acide aristolochique: Néphropathies des herbes chinoises des régimes amaigrissants La néphropathie endémique des Balkans Ces deux NIC ont en commun : le caractère essentiellement fibreux des lésions interstitielles ; leur association avec le développement de tumeurs urothéliales malignes (caractère qu’elles partagent avec la néphropathie des analgésiques), à l’origine d’hématuries.

Néphropathies des herbes chinoises des régimes amaigrissants Il s’agit d’une forme rapidement progressive. L’évolution est sévère malgré l’arrêt de la consommation, avec une progression rapide, en moins de 2 ans, vers l’IRCT. Néphropathie endémique des Balkans: Les foyers se situent dans les vallées d’affluents du Danube (Sava, Morava), en Bosnie, Croatie, Serbie et Slovénie, en Bulgarie et en Roumanie Affecte les sujets, surtout des agriculteurs, ayant séjourné longtemps ou toujours dans les zones d’endémie. Elle serait due à la contamination du blé et de la farine par Aristolochia clematitis Evolution très lente

NIC hypokaliémique: Complique des déplétions potassiques prolongées sur plusieurs années (plus de trois ans). Causes: la prise abusive de diurétiques et/ou de laxatifs, les diarrhées chroniques, les états de malnutrition chronique Syndrome bioclinique : • hypokaliémie au long cours. Alcalose métabolique ; • polyurie hypotonique ; • pression artérielle normale Imagerie : • reins de taille normale ou légèrement augmentée. Histopathologie : • vacuolisation des cellules tubulaires ; • hypertrophie lysosomale Evolution: On connaît mal l’évolution des NIC hypokaliémiques, qui sont découvertes très tardivement

La sarcoïdose: L’atteinte rénale la plus fréquente est secondaire à l’hypercalcémie et à l’hypercalciurie, avec parfois des lithiases. Cependant, chez 15 à 30 % des patients, il existe une néphrite interstitielle granulomateuse, associée à une atteinte extrarénale de la maladie (atteinte pulmonaire, adénopathies, élévation des taux sériques de l’enzyme de conversion et de la 1-25-(OH)2–D3). La corticothérapie est indiquée (1 mg/kg/jour) pendant plusieurs mois, mais la guérison est souvent incomplète du fait de la fi brose séquellaire. L’insuffisance rénale terminale est cependant rare.

Lésions interstitielles chroniques des glomérulopathies Un trait fondamental des lésions de l’IRC sévère (débit de filtration glomérulaire< 40 mL/min/1,73 m2) ou terminale est l’atteinte de toutes les structures du parenchyme rénal, Ainsi à ce stade des glomérulonéphrites chroniques, des lésions interstitielles sont présentes, associant une infiltration cellulaire lymphocytaire et macrophagique, et une fibrose extensive, avec atrophie tubulaire

VI. Traitement et évolution Le traitement étiologique doit toujours être envisagé (sarcoïdose, arrêt du lithium, etc.). Si les lésions fibreuses sont étendues, les séquelles sont la règle. Dans les causes obstructives par exemple, la levée de l’obstacle chronique n’est bénéfi que que si l’obstacle est relativement récent avec un cortex rénal d’épaisseur conservée. Le traitement repose souvent surtout sur les mesures symptomatiques nécessaires à la prise en charge de l’insuffi sance rénale chronique (cf. cours IRC). L’évolution de ces néphropathies est en général lentement progressive.