Trophées InitiaTH’iv 2018 Formulaire de candidature Date limite de réponse : Lundi 5 novembre 2018 – 12h Les finalistes seront associés à la manifestation Handi-Hauts-Lympics le jeudi 22 novembre 2018 pour présenter leur projet Les trophées seront remis en clôture de la manifestation

Présentez-vous Coordonnées Interlocuteur Nom : Siret : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : fax : Activité : Effectif équivalent temps plein : Nombre de salariés bénéficiaires de l’obligation d’Emploi : Taux d’emploi de travailleurs handicapés : Accord agrée avec la DIRECCTE : oui  non :  Interlocuteur Nom : Prénom : Fonction : Téléphone direct : E-mail : Trophées initiaTH’iv 2018

Le projet Contexte de départ Descriptif du contexte de départ, les objectifs, les motivations pour engager cette action : Trophées initiaTH’iv 2018

Le projet Description de la démarche Moyens mis en œuvre, étapes…. : Trophées initiaTH’iv 2018

Implication et rôle des acteurs de l’entreprise Rôle des acteurs de l’entreprise dans la démarche (direction, encadrement, salarié, CHSCT…) : Trophées initiaTH’iv 2018

Implication des partenaires du réseau des professionnels Qui vous a accompagné ? : AGEFIPH  Pôle Emploi Cap Emploi  Mission Locale ESAT - EA  Entreprise de travail temporaire MDPH  Organisme de formation OPCA  Autre : Comment vous ont-ils aidé ? Trophées initiaTH’iv 2018

Bilan de l’action menée Résultat(s) obtenu(s) : Point(s) fort(s) de l’action : Difficulté(s) rencontrée(s) pour la mise en œuvre : Trophées initiaTH’iv 2018

Accord de l’entreprise Je soussigné(e) agissant en qualité de De l’entreprise Présente la candidature de notre société aux trophées initiatTH’iv 2018 et autorise à ce titre toute communication qui sera faite sur notre entreprise autour de cet événement. J’ai bien noté qu’en posant notre candidature : Nous autorisons l’AGEFIPH à diffuser une fiche de synthèse de notre dossier aux membres du jury et au grand public lors de la manifestation Handi-Hauts-Lympics. Nous acceptons par avance l’utilisation de nos noms, photographies, logos, diaporama dans tous documents liés à la manifestation Handi-Hauts-Lympics sans que cette utilisation puisse ouvrir droit à d’autres droits que le prix gagné. Si l’entreprise est lauréate : Nous nous engageons à nous rendre disponible pour l’événement le 22 novembre 2018 de 14h à 17h, à présenter au public notre démarche dans le cadre des ateliers prévus à cet effet et à répondre aux sollicitations des médias Date : Cachet : Signature Trophées initiaTH’iv 2018

Dossier à retourner avant le lundi 5 novembre 2018 à 12h à l’adresse mail suivante : handihautslympics@gmail.com Trophées initiaTH’iv 2018