Apport du PET-Scanner dans le cancer colorectal ( A propos de 62 cas ) Dr. AIT SAHEL OMAR Service de Médecine Nucléaire Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V –RABAT-

INTRODUCTION Problème majeur de santé publique +++ Au Maroc 2ème place parmi les cancers digestifs après le cancer de l’estomac Diagnostic = tardif +++ ( coloscopie et biopsie, TR ++) Stadification = primordiale pour une prise en charge adéquate Bilan d’extension initial: Recours aux examens radiologiques classiques : RX, TDM, IRM, SO. Mais: - Critères de caractérisation tumorale et adénomégalies = insuffisants. - Caractérisation des lésions hépatiques , surrénaliennes et osseuses souvent problématique Bilan de surveillance: - Réponse au traitement ? (= facteur de bon pronostic) - Récidive = problématique +++ ? Insuffisance des moyens classiques le diagnostic du CCR est pratiquement toujours atteint tardivement. Il repose sur la recto et la coloscopie avec biopsie. Sachant que le TR est le geste primordial devant faire partie, de façon systématique, de tout examen clinique ++++ Sa prise en charge correcte passe avant tout par une stadification aussi précise que possible. L4INSUFFISANCE DU BILAN CLASSIQUE SE RESSENT: 1 - Lors du bilan d’extension initial , le recours aux examens radiologiques comportant RX simples, TDM, IRM et parfois SO montre des insuffisances aussi bien dans la caractérisation tumorale que dans l’analyse des localisations secondaires. En plus, la scintigraphie osseuse est connue par sa défaillance vis-à-vis des métastases ostéo lytiques qui représentent 70% de toutes les MO. 2- lors du bilan de surveillance après traitement, ce bilan reste problématique dans l’évaluation de la réponse aux traitements et dans le diagnostic des récidives. D’où le recours actuellement aux explorations nouvelles dont le chef de file reste l’examen au TEP-scanner

Le PET-Scanner: qu’est ce que c’est? Appareillage d’imagerie hybride : imagerie fonctionnelle = TEP + imagerie morphologique = TDM Temps d’acquisition : 20 – 30 min Limite de résolution spatiale : 5-7mm L’appareillage associe dans le même statif un module PET et un scanner afin de fournir des images de haute qualité anatomique, servant dans le repérage anatomique exact et le siège et allant même dans l’amélioration de la spécificité de l’exploration métabolique Le Temps d’acquisition des images va de 20 à 30 min en fonction du temps fixé pour chaque pas. La limite de résolution actuellement atteinte descend jusqu’à 5 mm Statif du PET-Scanner du service de Médecine nucléaire de l’HMIMV de Rabat.

Matériel et méthodes Etude rétrospective de plus de 1250 dossiers de PET-scanner réalisés au service de médecine nucléaire de l’HMIMV allant de novembre 2012 à avril 2016. 62 patients porteurs de cancers colorectaux tous types histologiques confondus. Glycémie: 0,60g/l -1,71g/l. Dose injectée le matin en IV: 3,5 à 5 MBq/kg de FDG. Intervalle d’attente de 45 à 60 min entre l’injection et les acquisitions des images Notre seie est une Etude rétrospective de plus de 850 dossiers de PET-scanner réalisés au service de médecine nucléaire de l’HMIMV allant de novembre 2011 à avril 2015.62 patients porteurs de cancers colorectaux tous types histologiques confondus.,Glycémie: 0,60g/l -1,71g/l., PET-scanner : Caméra hybride type General Electric Medical Discovery STE8™

Interpretation des images Qualitative : surtout +++ Semi-quantitative par SUV max: pour appui Dc et surveillance SUV max foyers abdominaux = comparés au bruit de fond hépatique SUV max foyers sus diaphragmatiques = comparés au bruit de fond vasculaire médiastinal

Résultats Age : Sexe: - 44 hommes et 18 femmes : ratio H/F=2.44 Age moyen de 58 ans avec limites de 39 ans et 81 ans Sexe: - 44 hommes et 18 femmes : ratio H/F=2.44 Histologie: Type histologique Nombre de cas % ADK Lieberkhunien 59 95.16 ADK Mucineux 2 3.22 Mélanome malin 1 1.61 Total 62 100 L’age moyen des patients dans notre série varie entre 39 ans et 81 ans avec une myenne de 58 ans L’adenocarcinome Lieberkhunien est retouvé chez 59 patients soit 95 % des cas Le type adénocarcinome MUCINEUX COLIQUE CHEZ 2 patients et le mélanome rectal chez un seul patient

Indications du TEP-FDG Nombre de patients % Suspicion de récidive à distance* 20 32 Bilan d’opérabilité* 16 26 Evaluation de l’efficacité thérapeutique 12 19 Suspicion de récidive occulte sur élévation des taux de marqueurs tumoraux* 9 15 Restadification après récidive locale objectivée à la TDM (2 cas de cancers bronchiques associés)* 5 08 Total 62 100 Pour les 62 patients étudiés, les indications du TEP-FDG étaient variables. Il y avait presque 1/5 de patients ne rentrant pas dans le cadre d’indications reconnues comme standards: Pour les indications standards  : 20 patients (32%) ont été adressés pour suspicion de récidives métastatiques à distance de la tumeur primitive avec doute radiologique. Chez 16 patients (26%), l’indication TEP était l’évaluation d’opérabilité de foyers tumoraux objectivés par imagerie classique. Pour 9 patients (15%), la TEP a été demandée pour suspicion de récidive occulte sur augmentation isolée des marqueurs tumoraux. Chez les 5 patients restants (8%), la TEP a été demandée dans le cadre de la restadification après récidive locale authentifiée sur TDM-TAP. Tableau : Indications retenues dans notre série pour évaluation par TEP-FDG dans le cadre du CCR.

Données TEP-TDM et sites de métastatisation du cancer colorectal objectivés par TEP-FDG : Organes Nombre de cas % Foie 29 47 Poumons 12 19 Ganglions 7 11 Surrénales 3 5 Péritoine 2 Squelette 1 Dans notre série, le foie constitue le premier site de métastatisation à distance du cancer colorectal avec une fréquence de 47, suivi par le poumon avec une frequence de 20, englobant tous les deux un total de 67 soit 2/3 de variétés de localisations secondaires. Les autres sites de localisations métastatiques associent respectivement les aires ganglionnaires, les glandes surrénales, le péritoine et le squelette osseux Organes de métastatisation préférentiels du cancer colorectal dans la série.

Résultats globaux en fonction de l’indication de la TEP : Indications standards TEP TEP+/TDM+ TEP-/TDM+ TEP+/TDM- TEP+/ACE+ Suspicion de récidive à distance 5 (25%) 15 (75%) Bilan d’opérabilité (foyers à distance ?) 12 (75%) 4(25%) Bilan de récidive occulte, ACE élevé 4(44%) 4/9 (44%) Bilan de restadification récidive + sur TDM 5 (100%) 0 (0%) Dans les indications standards, le TEP a permis de redresser la prise en charge thérapeutique chez 75 % des patients en suspicion de récidive, chez 25% des patients étudiés dans le cadre de bilans d’opérabilité par élimination de tout foyer secondaire. Chez 9 patients avec élévation d’ACE isolée, le TEP était supérieure à la TDM et a permis une meilleure prise en charge dans tous les cas Résultats du TEP-FDG par rapport à la TDM et l’ACE dans les différentes indications standards.

Examen TEP-FDG chez une patiente opérée pour adénocarcinome colique qui présente une augmentation isolée du taux de ACE : image de fusion du corps entier en coupe coronale à gauche image de fusion en coupe axiale à droite les deux images montrent un nodule de carcinose péritonéale (centré par le curseur).

TEP-FDG réalisée devant l’élévation de l’ACE, chez une patiente traitée il y 2 ans pour un ADK du rectum: Récidive? - Doute sur TDM - Images de fusion montrant une récidive locale.

Patiente suivie pour adénocarcinome colique métastatique au niveau hépatique (segments IV, V ; VI et VII). Bilan d’évaluation des lésions hépatiques après chimiothérapie: - Doute sur scanner - TEP-FDG : persistance d’un foyer hépatique hypermétabolique (SUV max=5.6) du segment IV avec disparition des autres foyers.

PET-scanner: indications dans le cancer Colorectal Discussion PET-scanner: indications dans le cancer Colorectal - Littérature - Diagnostic des récidives en cas d’augmentation de l’ ACE. - Bilan pré opératoire des récidives locales et des métastases opérables. - Indications HMIMV: Indications standards : Suspicion de récidives métastatiques à distance de la tumeur primitive avec doute radiologique. Evaluation d’opérabilité de foyers tumoraux objectivés par imagerie classique. Suspicion de récidive occulte sur augmentation isolée des marqueurs tumoraux. Restadification après récidive locale authentifiée sur TDM-TAP. Indications non standards : Suivi thérapeutique après radio-chimiothérapie : évaluation de l’efficacité thérapeutique.

Localisations secondaires: Foie+++ - Littérature Dans les CCR, au moment du diagnostic initial, 25% des patients sont déjà métastatiques au niveau du foie et, 25 à 30% le serait dans 2 à 3 ans d’évolution* le foie premier site métastatique du CCR avec un total d’atteinte de 50% - Série HMIMV: L’atteinte hépatique de l’ordre de 46% de tous les foyers métastatiques. L’atteinte pulmonaire arrive au 2ème rang avec 20% d’atteintes secondaires. * Petersen R,  Hess S,  Alavi A, Houilend-Carlsen P. Am J Nucl Med Mol Imaging; 2014

Introduction du PET-FDG dans la prise en charge du CCR Lors du staging initial, le PET-FDG permet : Un changement de plan thérapeutique dans 24% des cas (Park et al.). Un changement de thérapeutique chez 14% des patients dans la série de Davery et al. Un changement de plan thérapeutique chez 46 % de nos patients. Lors du staging initial, le PET-FDG permet de changer le plan thérapeutique: Park et collaborateurs, ont évalué l’apport du PET/CT en préopératoire chez des patients ayant un CCR avec TDM incertaine et taux d’ACE > 10ng/ml. Ces auteurs ont pu observer un changement de plan thérapeutique dans 24% des cas. Davery et cillaborateues ont constaté un changement de plan thérapeutique chez 14% de leurs patients parmi 83 atteints de CCR tous stades confondus, colligés sur une période de 4 ans de 2002 à2005. Cipe et collabateurs quant à eux, le changement d’attitude thérapeutique a été observé dans un taux très bas de l’ordre de 3,2% seulement. Ce taux très bas a été expliqué par le fait que cette étude comportait une série sélectionnée, dont les ¾ des patients avaient une maladie limitée au départ, ce qui a influencé significativement le résultat obtenu. Dans notre série, un changement de plan thérapeutique a été constaté chez 56 % des patients. Ce taux évidemment élevé par rapport aux données de la littérature trouve ici son explication dans la grande sélectivité des patients de notre série, qui associe seulement des patients avec maladie d’emblée étendue métastatique.

Dans le diagnostic de récidives: - Récidive de CCR dans 30% des cas dans les 2ans qui suivent la chirurgie. - Diagnostic sur dosages d’ACE Avec ACE élevé et TDM incertaine, la TEP/FDG présente : * une sensibilité de détection des récidives de 67 à 75% [1] * une valeur prédictive négative de 95 à 100% [2] +++ * Dans notre série, 5 patients sur 9 ont eu une TEP négative, autorisant: - La continuité de leur surveillance - Leur évitant une chirurgie inutile. [1] Petersen R,  Hess S,  Alavi A, Houilend-Carlsen P. Am J Nucl Med Mol Imaging; 2014. [2] Chowdhury FU, Shah N,  Scarsbrook AF, Bradley KM. Postgrad Med J. 2010 LE Diagnostic de récidive repose sur dosage d’Antigene Carcino Emryonnaire, qui assure à lui seul le diagnostic de récidive chez 60% des cas, précédant de 4,5 à 8 mois l’expression clinique de celle-ci. Avec des taux d’ACE élevé et TDM incertaine, la TEP/FDG présente : * une sensibilité de détection des récidives de 67 à 75% * une valeur prédictive négative de 95 à 100% +++ , ce qui constitue le point fort de sa prescription dans cette situation. Dans notre série, parmi 9 patients ayant bénéficié d’une TEP sur élévation isolée d’ACE, 5 ont eu une TEP négative, autorisant la continuité de leur surveillance et leur évitant une chirurgie inutile.

Evaluation de la réponse au traitement PET-Scanner: - possibilité de quantification et suivi après traitement par SUV max et moyen - permet une évaluation pronostique Quantification: - Etude de Cascini et al.: - Baisse des SUV max dans 62 % des cas chez les répondeurs, - Baisse des SUV max dans 22 % chez les non répondeurs. - Notre série, : - TDM = douteuse ou pas de réponse thérapeutique chez 12 patients - PET- Scanner = absence totale de fixation chez 3 patients /12 (25%) Pronostic: - De GEUS-OEI et al. : médiane de survie de 32 mois si SUV moyen < 3.4 de 19 mois si SUV moyen > 4.6 - Notre série: manque de données suffisantes pour évaluation de ce résultat. TEP-TDM offre la possibilité de quantification et suivi après traitement par SUVmax et permet une évaluation pronostique. La valeur seuil de 52 % pour le SUV moyen et 42 % pour le SUV max permet d’identifier les patients répondeurs avec une sensiblité de 100 %. L’interet potentiel d’une telle approche est d’identifier les patients susceptibles de bénificier d’une chirugie préservatrice sphinctérienne. Sur une étude de Cascini et collaborateur entreprise sur une population de 33 patients porteurs d’ADK de bas rectum: -une diminution de 62 % du Suv max chez les répondeurs, contre 22 % seulement chez les non répondeurs. Dans notre série, 12 patients ont bénéficier d’une TEP-TDM dans ce contexte. Pour ces patients la TEP-TDM était douteuse ou montrait une absence de réponse thérapeutique tandis que la TEP objective une absence totale d’hypermétabolisme pathologique chez 3 patients parmi 12, soit un taux de 25% D’un autre coté, la TEP offre une possibilté remarquable pour la quantification et le suivi des lésions fixantes après traitement. De GEUS-OEI et collaborateurs trouvent une médiane de survie de 32 mois lorsque le SUV max moyen est inférieur à 3.4 contre 19 mois lorsque ce SUV max moyen est supérieur à 4.65 Dans notre série, nous manquons de données suffisantes pour pouvoir évaluer ce résultat.

Limites du PET-Scanner Organisation - prise de RDV : TEP-TDM décidée au cas par cas, intérêt des staff multidisciplinaires. Résolution spatiale : Taille limite : 7 – 8 mm Troubles glycémiques : Possibles faux négatifs si troubles glycémiques Faux positifs: précautions si inflammation, infection… Irradiation – cout : Irradiation +/- Cout de l’examen +++ A l’image des autres techniques d’exploration en imagerie médicale, le PET-Scanner présente aussi des limites liées aux qualités de fonctionnements de l’appareil et de la structure hospitalière d’accueil, mais aussi aux caractéristiques physiques et biologiques du radio traceur. Sans être exhaustif, on peut en citer quelques-unes : Organisation - prise de RDV : la principale limitation dans la réalisation des TEP–TDM est plutôt organisationnelle au sein d’un service de médecine nucléaire. En effet, la TEP-TDM est décidée au cas par cas, donc non prévisible à l’avance ; elle dure en moyenne 2h30min. Résolution spatiale : les lésions susceptibles d’une détection par PET-Scanner devraient en principe dépasser la taille de 6mm. Les lésions de tailles inférieures ne seraient pas visualisées. Troubles glycémiques : ne sont pas censés affecter les résultats de SO, alors que dans le cas de patients diabétiques, de faux négatifs pourraient se produire en PET- FDG. Une attention particulière doit être accordée à ce point [8]. Irradiation – cout : l’examen est connu plus irradiant et plus couteux pour le patient et le personnel par rapport aux autres types d’examens (10000 à 13000 dhs ). L’indication doit donc être bien réfléchie dans chaque cas candidat à ce type d’explorations [29].

Conclusion PET-scanner Bénéfices: Confirmation par notre série de l’apport déterminant du TEP dans: - Le diagnostic des récidives en cas d’augmentation de l’ACE - Le bilan pré opératoire des récidives locales et des métastases opérables Ouverture de porte sur autre indication potentielle: - Evaluation des thérapeutiques Avenir: - Machines de haute résolution - Hybridation PET-IRM - Traceurs spécifiques de prolifération tumorale

Merci pour votre attention