MARIADE Association Mâconnaise d’Anesthésie (12ème soirée d’Enseignement Post-Universitaire) Anesthésies itératives : l’accident peut survenir à tout moment…surtout si la « Poste s’en-mêle » Dr Florian COGGIO Médecin Anesthésiste Polyclinique du Val de Saône, Mâcon jeudi 16 juin 2016

Cas clinique Histoire de la maladie: Homme de 55 ans, découverte dans le cadre d’une hématurie de polypes de vessie neoplasiques« in situ » en 2010. ( non infiltrant) ATCD chirurgicaux Appendicectomie- HID Medicaux BPCO post tabagique Mode de vie: patient appartenant à la communauté des gens du voyage, récemment sédentarisé, Tabagisme : 40 PA Alcool: consommation modérée Historique de la prise en charge médicale De 2010 à 2012: - 5 anesthésies rachidiennes à la demande du patient pour REUV. De 2012 à 2015: - 5 AG pour urétéroscopies souples Droites pour surveillance de polype jusqu’au niveau du pyelon Droit. AUCUN INCIDENT ou ACCIDENT per Opératoire RETROUVE

HYPOTHESES IMMEDIATES ET ACTION ENTREPRISES ??? Indication de Néphro-urétérectomie Droite coelioscopique avec temps vésical ( tumeur urothéliale infiltrante) CSPA réalisée le 26/03/15 Protocole retenu: AG+IOT avec optimisation respiratoire pré op ( kiné et aérosol) Intervention chirurgicale le 31/03/15 Induction: propofol- sufentanyl- atracrium- kétamine Antibioprophylaxie selon la SFAR car temps intravésical par CEFAZOLINE Installation en position gynécologique pour le temps bas Durée procédure 20 min Déchampage et installation du patient en DLD pour le temps coelioscopique de la néphrectomie. Début « open cœlioscopie » et insufflation en cours, quand 15 min après ALARMES DU SCOPE: BRADYCARDIE < 30 puis HYPOCAPNIE TRES RAPIDE atteignant moins 20 mmHG et HypoTA avec PAS < 70 mmHg HYPOTHESES IMMEDIATES ET ACTION ENTREPRISES ???

HYPOTHESES IMMEDIATES 1-Effets du pneumopéritoine avec gêne sur le retour veineux abdominale oui, car nombreuses documentions médicales 2-Hémorragie massive par plaie vasculaire Rien de visible en cœlioscopie, aucune perforation vasculaire visibles 3-Embolie gazeuse: possible mais peu probable car pas de plaie vasculaire visible 4-Embolie pulmonaire fibrinocruorique : Possible sur terrain BPCO et néoplasique 5- Allergie médicamenteuse: Possible mais pas de signes cutanée associé et quelle(s) molécule(s) CURARE , ATB …. car nombreux ATCD d’interventions sans problème 6-Autres hypothèses:…..trouble rythme cardiaque – causes rares QUELLE HYPOTHESE PRIORITAIRE RETIENDRIEZ VOUS ? ACTIONS ENTREPRISES:……

ACTIONS IMMEDIATES Arrêt immédiat de l’insufflation coelioscopique et de la chirurgie Drogues vasopressives: éphédrine et néosynéphrine- accélération du remplissage par cristalloïdes Stabilisation modérée de la chute des constantes : capnie – et tension arterielle Bradycardie de plus en plus marquée faisant craindre une asystolie Bolus de 100 gamma d’adrénaline pour restauration hémodynamique : dose totale : 300 gamma On déchampe et on replace le patient en Décubitus dorsal Poursuite de bolus d’adrénaline pour obtenir des constantes correctes Réalisation d’ une écho cœur de débrouillage à la recherche d’un CPA et de dilatation de Droite : pas d’argument pour hypothèses emboliques ( gazeuse ou fibrinocruorique) Prélèvement sanguin kit BIOMNIS d’anaphylaxie avec hypothèse large sur toute les drogues

Evolutions : L’état hémodynamique du patient se stabilise après 20 min - Le patient ne nécessite pas de support par vasoconstricteurs - l’installation est reprise, l’intervention reprend ainsi que l’insufflation coelioscopique - déroulement de l’intervention chirurgicale sans difficulté - patient en SSPI , 2h après puis surveillance en soins continus 24h sans drogues spécifiques - suites simples le patient à J4 quitte la polyclinique - à domicile apparition d’un abcès de paroi sur trocart de cœlioscopie, méché et sous ATB par Augmentin*

Suivi médical Apparition en cystoscopie de récidive néoplasique millimétrqiue de lésions au niveau de la vessie Indication de REUV Patient revu en CSPA le 8/06/15 Je demande si le patient a reçu des documents médicaux depuis dernière AG=> NON Aucuns documents médicaux , ni résultats d’examens reçus au secrétariat d’anesthésie depuis 2 mois par BIOMNIS L’Hypothèse allergique « écartée» lors de l’AG précédente: Car patient a déjà eu de nombreuses intervention ( AG et RACHi) JAMAIS d’épisodes d’allergie décrits ( LATEX, Antalgique, AINS,,etc) A déjà reçu du curare lors des interventions précédentes ( docs) A eu 1 semaine de Pénicilline en post op pour son abcès de paroi A l’interrogatoire , le patient ne se connait pas d’allergie Prochaine intervention sous RACHI Intervention le 14/06/15 sous Rachianesthésie

Intervention du 14/06/15 Contrôle et retrait de lésions néoplasiques de vessie récidivantes sous RACHIanesthésie Ponction L3-L4- bupivacaine 0,5%HB 10 mg. Installation du patient en position de la taille. Injection de Céfazoline 2g en antibioprophylaxie, Début de champage chirurgical. 10 min après début de l’intervention, le patient est pris de vomissements ininterrompus, tachycardie et hypotension modérées et sueurs Intervention impossible à poursuivre => REPORT

A ce stade, Aucune Hypothèse évidente… A ce stade, Aucune Hypothèse évidente…. Sauf que je n’ai pas le résultat du bilan allergologique du mois de MARS dernier…. J’appelle le laboratoire à PARIS, qui me le faxe…

ALLERGIE AUX CEPHALOSPORINES

Cas clinique Histoire de la maladie: Homme de 55 ans, découverte dans le cadre d’une hématurie de polypes de vessie neoplasiques« in situ » en 2010. ( non infiltrant) ATCD chirurgicaux Appendicectomie- HID Medicaux BPCO post tabagique Mode de vie: patient appartenant à la communauté des gens du voyage, récemment sédentarisé, Tabagisme : 40 PA Alcool: consommation modérée Historique de la prise en charge médicale De 2010 à 2012: - 5 anesthésies rachidiennes à la demande du patient pour REUV. De 2012 à 2015: - 5 AG pour urétéroscopies souples Droites pour surveillance de polype jusqu’au niveau du pyelon Droit. AUCUN INCIDENT ou ACCIDENT per Opératoire RETROUVE

ENSEIGNEMENTS RETIRES: Malgré de nombreuses anesthésies sous antibioprophylaxie répétée sans allergie, cette dernière peut survenir Toujours évoquer le risque allergique lorsque hypotension non évidente rencontrée et persistante Toujours s’assurer que les résultats d’examens sont parvenus et connus. Diagnostic retenu lors de la néphrectomie: Choc anaphylactique de stade supérieur à 2, avec majoration hémodynamique par le temps d’insufflation coelioscopique et le changement de position ayant quasiment entrainé un désamorçage cardiaque.

Merci de votre attention….