Cas clinique n° 11 Hyperprolactinémie - Macroadénome Cours DES 22/10/2012 Marie GOSSET

Mme C 28 ans vous consulte à 5 SA Elle a eu une échographie la veille qui montre une GIU débutante. Elle vous indique qu’elle est suivie pour une hyperprolactinémie traitée par Dostinex® (cabergoline) 1 cp par semaine depuis 6 mois. Elle n’a aucun antécédent il s’agit de sa première grossesse. QUESTION 1 : Concernant l’hyperprolactinémie : quelle est votre conduite à tenir pour cette première consultation ? 2

1 - Interrogatoire : à visée étiologique et recherche de complications Contacts : médecin traitant, endocrinologue Interrogatoire général : Antécédents médico-chirurgicaux (insuffisance rénale, hépatocellulaire) Antécédents familiaux : Histoire familiale évocatrice d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1 : tumeurs endocrines des glandes parathyroïdes, du pancréas et de l'anté-hypophyse, transmission autosomique dominante) Histoire de la maladie : Qui a instauré le traitement ? Existait-il une infertilité préalable ? Quels étaient les symptômes ? Quels examens ont-déjà été réalisés ? Récupérer dosage PRL, IRM cérébrale, bilan hormonal complet

1 - Interrogatoire : Éliminer une prise de médicaments hyperprolactinémiants : Neuroleptiques : Phénothiazines +++ Butyrophénones +++ Thioxanthènes +++ Benzamides +++ Rispéridone +++ Loxapine + Clozapine 0 Antidepresseurs Tricycliques + Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la serotonine (Fluoxetine, Paroxetine : cas rapportés) Inhibiteurs de la recapture de la serotonine et de la noradrenaline : Venlafaxine +/- Traitement nausées/vomissements : Benzamides +++, Dérivés des phenothiazines +++, Antihistaminiques H2, Cimetidine (Tagamet®) + Ranitidine (Azantac®) + Antihypertenseurs Verapamil (Isoptine®, Tarka LP®) ++ Methyl dopa (Aldomet®) + Reserpine (Tensionorme®) + Autres : Morphine + Methadone + Estrogènes à forte dose 4

2 – Examen clinique Examen général, poids, taille Signes d’hyperprolactinémie : Galactorrhée Hypogonadisme : baisse de libido , hirsutisme, bouffées de chaleur , irritabilité, sécheresse vaginale Syndrome tumoral : en cas d’adénome hypophysaire : Céphalées Troubles du champ visuel (par compression des voies optiques) : « gêne » visuelle, impression de voile devant les yeux, difficulté à fixer un point ou sensation qu’il manque un mot à la lecture Acuité visuelle le plus souvent normale Autres axes : thyréotrope, somatotrope, gonadotrope, corticotrope 5

3 – Examens complémentaires à prescrire Prolactinémie : Norme : 5 à 25 ng/mL Taux augmenté pendant la grossesse, non recommandé en général Hypertrophie des cellules lactotropes mais utile dans les macroadénomes pour en évaluer l’activité en tout début de grossesse : taux très supérieurs à ceux normalement observés en début de grossesse, peu de confusion possible Existe-t-il une sécrétion mixte ?  dosage de Growth Hormone (GH) Rechercher un déficit antéhypophysaire secondaire : Recherche d’une insuffisance thyréotrope ou corticotrope (T4,TSH, cortisolémie à 8h) Évolution physiologie de la PRL (ng/mL) en cours de grossesse Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchement - J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012) 6

3 – Examens complémentaires à prescrire Imagerie : IRM cérébrale, sans injection de Gadolinium si non réalisée Recherche d’un adénome hypophysaire : Microadénomes hypophysaires : < 10 mm presque toujours intrasellaires, pas d'altération du champ visuel Macroadénomes hypophysaires > 10 mm diagnostic positif et diagnostic d'extension : extension extrasellaire supérieure  compression possible du chiasma optique. extension vers le bas, dans le sinus sphénoïdal, extension latéralement dans les sinus caverneux. Remarque : on distingue les macroprolactinomes - PRL > 150-200 ng/mL les adénomes sécrétants ou non avec hyperprolactinémie de déconnexion en général, taux de PRL inférieurs 7

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire 1 : Adénome; 2 : Chiasma optique; 3 : Hypophyse 4 : Sinus sphénoïdal; 5 : Sinus caverneux EMC radiologie - www.em-premium.com/module/displayarticle/article/65804/iconosup/fig5 2 3 1 5 4 8

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire 1 : Adénome; 2 : Chiasma optique; 3 : Hypophyse 4 : Sinus sphénoïdal; EMC radiologie - www.em-premium.com/module/displayarticle/article/65804/iconosup/fig5 2 3 1 4 9

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire QUESTION 2 : Discuter la conduite thérapeutique à adopter 1 – traitements agonistes dopaminergiques et grossesse : Passage transplacentaire. Dérivés de l’ergot de seigle Parlodel ® - Bromocriptine : AMM pour la grossesse Pas d’incidence sur le nombre de fausses couches / MFIU, pas d’effet tératogène Molitch et al. Pituitary tumors and pregnancy 2003 J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire 1 – traitements agonistes dopaminergiques et grossesse : Dostinex ® - Cabergoline : meilleure tolérance, efficacité similaire voire meilleure Traitement de première intention en l’absence de grossesse Pas d’AMM en cours de grossesse, moins de recul mais 1ers résultats rassurants Traitement de 2de intention (résistance ou intolérance à la Bromocriptine) Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012) Autres moins utilisés (Quinagoline – Norpolac ®,…) peu évalués, peu de données 11

QUESTION 2 : Discuter la conduite thérapeutique à adopter 2 – Risque évolutif des macroadénomes Plus important que les microadénomes En fonction du statut thérapeutique préalable à la grossesse : 3-5 % si un traitement préalable a été instauré 15-30 % dans le cas contraire (ou traitement d’une durée inférieure à un an) Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012) 12

QUESTION 2 : Discuter la conduite thérapeutique à adopter Pour les petits macroadénomes < ou = à 12mm sans extension supra-sellaire ni menace d’invasion du chiasma optique Conduite à tenir similaire aux microadénomes possible Après évaluation en concertation multidisciplinaire (endocrionologue, radiologue, obstétricien) Arrêt du traitement agoniste dopaminergique sous réserve d’une surveillance rigoureuse En cas de progression en cours de grossesse, de menace d’extension locorégionale : Ré-introduction du traitement agoniste dopaminergique En général suffisant pour contrôler l’adénome Parlodel ® en première intention car mieux évalué Dostinex ® si intolérance ou résistance au 1er Exceptionnellement : traitement chirurgical en cours de grossesse 13

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire QUESTION 3 : Quel suivi mettez vous en place ? Clinique : Suivi conjoint endocrinologue/obstétricien Consultations rapprochées mensuelles Évaluations répétées du champs visuel Information de la patiente : consulter si apparition de céphalées ou troubles visuels Biologique : Pas de dosage de la Prolactinémie systématique Intérêt si augmentation du volume de l’adénome pour distinguer une apoplexie d’une poussée tumorale Imagerie : IRM cérébrale en cours de grossesse sans injection de Gadolinium, en général au 4ème mois 14

La patiente est à 37SA et vous interroge sur les modalités d’accouchement et d’allaitement. QUESTION 4 : Quels renseignements lui donnez vous ? Accouchement : Pas de contre-indication à la voie basse Pas d’indication de déclenchement Allaitement et macroadénome : À discuter individuellement et en fonction de l’évolution en cours de grossesse Contre indiqué si les agonistes sont poursuivis ou doivent être repris rapidement c’est-à-dire en cas d’extension locorégionale de l’adénome. Reprise du traitement dopaminergique différée possible dans certains cas de macroprolactinomes n’ayant occasionné aucune complication tumorale pendant la grossesse Contrôle prolactinémie et IRM cérébrale en post partum (3 mois)

QUESTION 5 : Quelle est votre ordonnance en suite de couches Anticoagulation : Recommandations classiques du post partum selon facteurs de risque Pas d’anticoagulation supplémentaire du fait de l’adénome Contraception : Microprogestatifs : contraception orale de choix dans les premières semaines Oestroprogestatifs : contre-indication relative, utilisation possible en relais (ne tenir compte que des études récentes avec éthynil estradiol < 35 μg) Meilleure observance et tolérance que les microprogestatifs Surveillance rapprochée : dosage de la prolactinémie avant et 3 mois après mise sous pilule +/- IRM dans la première année Implanon possible DIU possible

QUESTION 5 : Quelle est votre ordonnance en suite de couches Traitement agoniste dopaminergique : À discuter en fonction du désir d’allaitement et de l’évolution de l’adénome Modalités du traitement si indication : Parlodel ® : 2,5 mg 1/2 cp J1 puis 1 cp J2 puis augmentation progressive 1cp / 2jrs selon tolérance / efficacité Dostinex ® : 0,5 mg, 1 cp / semaine – dosage PRL à 1 mois Examens complémentaires : Dosage prolactinémie IRM cérébrale avec injection de Gadolinium À réaliser à 1 mois du post partum pour évaluer l’évolution biologique et radiologique de l’adénome 17

La patiente vous revoit en post partum, elle est en aménorrhée, sa prolactinémie est à 130 ng/ml sous Parlodel 5 mg/j QUESTION 5 : Quelle est votre conduite à tenir ? Évaluation clinique (champs visuel) IRM cérébrale avec injection : bilan d’extension Concertation endocrinologue / neurochirurgien Dans un 1er temps, si IRM stable : modification du traitement (sous dosé) Augmentation de la posologie progressivement 1 cp / 2 jours Posologie habituellement efficace : 7,5 à 15 mg/jr Alternative : arrêt du Parlodel ®, traitement par Dostinex ® Réévaluation clinique et biologique à 1 mois Si résistance au traitement médical, ou menace d’extension locorégionale : indication opératoire (endoscopie – voie trans-sphénoïdale)

Bibliographie Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline – Melmed et al - J Clin Endocrinol Metab, February 2011 Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012) Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies - Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie (SFE) - 2006 Annales d’endocrinologie 68 (2007) : Adénomes à Prolactine et oestrogènes (Christin-Maître et al) EMC Pathologie hypothalamo-hypophysaire et grossesse – P. Caron Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;25(6):885-96. Prolactinoma in pregnancy. Molitch ME. 19