Mme B. , 39 ans Coiffeuse, consulte pour des règles abondantes depuis 6 mois et une grande fatigue ATCD : Obstétricaux : G3P3 (3 ANAT voie basse à 22 24 et 27 ans) Chirurgicaux : Appendicectomie, coelioscopie pour douleurs pelviennes à 35 ans compte rendu égaré Pas de contraception

1- Quels sont vos critères d’évaluation cliniques et paracliniques des ménorragies ?

RAPPEL: Définition ménorragie: règles de plus de 7 jours avec une perte sanguine supérieure à 80 ml . Fréquence ménométrorragies : -de 11 % à 13 % dans la population générale -jusqu’à 24% chez les 36-40 ans Un des motifs de consultation en gynécologie le plus fréquent

Critères d’évaluation clinique: A l’interrogatoire: Evaluation de l’abondance du saignement : score de Higham par exemple reproductible et objectif, présence de caillots Evaluation du retentissement clinique: -signes d’anémie (dyspnée, asthénie, douleur thoracique, malaise) -antécédent de transfusion, traitement martial IV ou PO - Signes associées: présence de douleur abdominale intense

Orientation étiologique: -antécédent de pathologie utérine, atcd gynécologiques -de troubles de l’hémostase (Willebrandt) - prise médicamenteuse (anticoagulant, contraceptif oral etc…) -Tabagisme -pathologie préexistante (hypothyroidie etc)

Score de HIGHAM Score supérieur à 100 = perte de sang supérieur à 80 ml = ménorragie

Critères d’évaluation clinique: A l’examen clinique: -recherche de signes d’anémie (tachycardie, pâleur cutanéomuqueuse, souffle systolique fonctionnel….) -signes de gravité (hypotension, signes de choc hémorragique) -métrorragies associées -examen gynécologique: Palpation abdominale, TV: masse palpable? Présence d’un saignement actif abondant avec caillots au speculum , visualisation du col (tumeur?)

Critères d’évaluation paraclinique: recherche d’une anémie : NFS avec mesure de l’Hb et du VGM (anémie microcytaire hypochrome)

2- Quels examens demandez-vous à visée étiologique (hiérarchiser)

Rappels: Etiologies des ménorragies Fausse couche spontanée précoce (1 er épisode) Ménorragies fonctionnelles : Souvent en pré ménopause sur hyperoestrogénie relative sur insuffisance lutéale Ménorragies organiques: Causes hématologiques -prise d’anticoagulant -troubles de l’hémostase

Pathologies endométriales: -hypertrophie de l'endomètre (sup à 5 mm chez femme ménopausée, sup à 15 mm en période d’activité génitale) -polype muqueux, -polype de l'endocol accouché par le col rarement un cancer de l'endomètre à cet âge Pathologies myométriales: -Fibromes sous muqueux -adénomyose utérine Iatrogène: DIU au cuivre

Rappel étiologies métrorragies Métrorragies fonctionnelles -pré ménopausiques sur cycle anovulatoires avec hyperoestogénie continue -post ménopausique sur atrophie endométriale par carence ostrogénique Métrorragies organiques -même cause de que les ménorragies -tumeurs sécrétantes ovariennes ou surrénaliennes -infection (salpingite, endométrite) À part cancer du col (saignement post coïtal)

EXAMENS à visée étiologique En 1ère intention: Biologique: BHCGp (surtout si apparition récente et douleur pelvienne associée) recherche d’un trouble de l’hémostase: plaquettes, TP, TCA, recherche d’une maladie deWillebrandt (peu probable à cet âge) pré thérapeutique si besoin(Gp,Rh, RAI) -Frottis cervicovaginal : éliminer pathologie cervicale (diagnostic différentiel)

Echographie pelvienne et endovaginale: recommandée en 1ère intention (grade A) -recherche de myome sous muqueux ,de polype utérin -mesure de l’épaisseur de l’endomètre -recherche d’adénomyose

Adénomyose

Hypertrophie endométriale simple

En 2ème intention: Hysteroscopie diagnostique: recommandée -en cas d’anomalie endocavitaire échographique pour mieux les caractériser -en l’absence d’étiologie à l’échographie -en cas d’inefficacité du traitement médical après 3 à 6 mois (grade B) -permet la réalisation de biospie endométriale dirigée -modalités: en 1ère partie de cycle, en l’absence de grossesse

Polype endométrial bénin mqueux pédiculé de 9 mm en hysteroscopie

Adénomyose en hysteroscopie

Fibrome utérin

Hysterosonographie: efficacité diagnostique comparable à l’hysteroscopie diagnostique. Echographie couplée à l’injection de sérum physiologique intra cavitaire.

Myome sous muqueux en hysterosonographie

Place de la biopsie de l’endomètre: -systématique en cas de facteur de risque de cancer de l’endomètre (obésité, nulliparité, ménarche précoce et ménopause tardive, diabète, HTA , tamoxifène,etc…) - d’âge supérieur à 45 ans -à réaliser avec pipelle de Cormier après hysteroscopie diagnostique (grade B) IRM pelvienne: uniquement en 2ème intention en cas d’utérus polymyomateux volumineux pour réaliser une cartographie des fibromes dans le but d’optimiser la prise en charge thérapeutique (grade B)ou en cas d’impossibilité d’explorer la cavité utérine(grade C) ou pour exploration adénomyose

Hystérosalpingographie: permet exploration endocavitaire aussi Hystérosalpingographie: permet exploration endocavitaire aussi. De moins en moins utilisée. -Montre en cas d’adénomyose des signes directs avec images diverticulaires ou d’aspect en boule de gui ou indirects (ectasie de la cavité, image en parasol)

IRM pelvienne: utérus polymyomateux en coupe sagittale

3- Le bilan montre un myome interstitiel de 23 mm de diamètre , un myome sous séreux de 20 mm de diamètre et une adénomyose fundique limitée. L’endomètre mesure 8 mm en début de cycle.

Rappels norme endomètre à l’échographie: -en phase proliférative: 4 à 6 mm à J8 / 8 à 10 mm à J12 -en phase sécrétoire: 12 à 14 mm Hypertrophie si supérieur à 15 mm

Quelle va être votre démarche thérapeutique pour la suite ?

Prise en charge thérapeutique En cas de désir de grossesse potentiel: Traitement médical initial car absence de myome intra cavitaire DIU au levonorgestrel pendant 6 mois indiqué ici car adénomyose associée ou traitement de l’adénomyose par analogue de la GnRH (maximum 1 an, forme LP toutes les 28j en IM ou SC à privilégier) et add back thérapie (oestroprogestatifs à faible dose au delà de 3 mois de traitement pour limiter effets secondaires)

Ou association d’ acide tranexamique (Exacyl 2 à 4g/j) en cas d’hémorragie aigue et de progestatifs de synthèse type lutenyl/ luteran ou surgestone 2 cp/jour en phase aigue pendant 10 jours puis en prévention des récidives: -prise du 5ème au 25ème jour du cycle: action antigonadotrope avec blocage de l’ovulation -ou du 16ème au 25ème jour du cycle si pas de souhait d’effet contraceptif CI progestatif: ATCD thrombo-embolique, insuffisance hépatique sévère CI exacyl: ATCD thromboembolique, IRC, association à certains antihypertenseurs Ou encore contraception oestroprogestatif si pas de désir de grossesse immédiat

Traitement des complications Si anémie associée: traitement par supplémentation en fer: Tardyferon B9 1 à 2 comprimé par jour pendant 3 mois selon le degré d’anémie Voire si anémie sévère et mauvaise tolérance: -transfusion de CG -ou supplémentation martiale IV (venofer/ ferinject) selon Hb Antalgiques en cas de douleur pelvienne Arrêt de travail si besoin Consultation de contrôle à 3 à 6 mois de traitement médical

Traitement chirurgical conservateur En cas d’échec du traitement médical: pour le traitement des myomes interstitiels et sous séreux : -Myomectomie par coelioscopie ou laparotomie -Ou embolisation des myomes

Myomectomie par coelioscopie

pour le traitement de l’adénomyose: techniques de destruction de l’endomètre (efficace si adénomyose superficielle uniquement): 1ère génération: Endometrectomie par voie hysteroscopique ou roller ball en cas d’absence de désir de grossesse et de souhait de conservation utérine au Versapoint ® 2ème génération: ballonnet thermique (thermocoagulation au Thermachoice ®), micro-ondes, radiofréquence hyperthermique au Novasure ®

Adénomyose et hysteroscopie

Traitement chirurgical Radical Si plus de désir de grossesse: permet traitement des myomes et de l’adénomyose Traitement de référence de l’adénomyose symptomatique =Hysterectomie interannexielle à cet âge de préférence par voie basse ou par coelioscopie Laparotomie indiquée si utérus polyfibromateux très augmenté de volume ou antécédent de césarienne multiples avec utérus peu mobile à l’examen clinique

Hysterectomie par coelioscopie

Sources Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2008: Prise en charge des ménométrorragies en préménopause Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2006: Prise en charge de l’endométriose