Ménorragies et dysménorrhée de l’adolescente DES GO Ile de France 30/09/2013 Dr Lise Duranteau Service d’Endocrino Pédiatrie CHU Bicêtre

JF 12 ans, vous est adressée pour ménorragies Hospitalisée en pédiatrie pour Anémie à 5,7g/dl. Transfusion de 2 culots globulaires pédiatriques. Vous est adressée pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’anémie. Quels éléments cliniques recherchez vous? Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ? En fonction des résultats, quelles stratégies thérapeutiques sont préconisées et que proposez-vous? Quel suivi à moyen terme recommandez-vous? 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Hémorragies génitales à l’adolescence saignements génitaux anormaux en abondance, en durée et en fréquence survenant dès la ménarche (2 à 5%) peuvent nécessiter une prise en charge en urgence profil des règles variable cycle court avec règles hémorragiques cycle non identifiable avec saignement ininterrompu évaluation clinique du degré de sévérité interrogatoire: appréciation difficile (adolescente peu habituée), recherche de caillots évaluation semi-quantitative : score de Higham ou PIBAC

Hémorragies génitales à l’adolescence Recherche d’antécédents de saignements anormaux: personnels et/ou familiaux (maladie de l’hémostase connue dans la famille) Hémorragies récidivantes qui évoquent une maladie de la coagulation: épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, accident hémorragique à l’occasion d’une chirurgie, vie gynécologique des femmes de la famille Examen du retentissement de l’hémorragie Examen gynécologique non nécessaire si les ménorragies sont isolées indispensable si symptômes associés: douleurs pelviennes, métrorragies, possibilité de GROSSESSE 10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

DES GO- Gynécologie Adolescence Interrogatoire Profil des saignements Hémorragies associées (épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, post-traumatiques…) Antécédents familiaux Clinique dont vulve, ostium vaginal βhCG, NFS-plaquettes TP, TCA, TT, fibrinogène Avis expert Hémostase si anomalie Echographie pelvienne endomètre /morpho ovarienne / malformation congénitale 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

DES GO- Gynécologie Adolescence 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Hémorragies génitales à l’adolescence, causes Fonctionnelles 80- 90% Anovulations/dysovulations (péri-pubertaire+) Pathologies de l’hémostase 5-20% Soit connue avant l’apparition des 1ères règles et Maladie sévère Soit à la ménarche et les règles révèlent souvent la maladie Organique 0-5% Hémorragie non isolée Pathologies graves: I hépatique/ I rénale Causes cervico-vaginales et utérines rares

Etiologies Pathologies constitutionnelles Pathologies acquises Maladie de Willebrand Conductrice d’Hémophilie Déficit de facteurs de la coagulation: V,VII,X Thrombopathies thrombasthénie de Glanzmann maladie de Bernard Soulier Thrombopénies centrales des aplasies médullaires ou au cours des chimiothérapies Thrombopénies périphériques: PTI Dysfonctions plaquettaires: médicaments… Revue (Ahuja, 2010): 8 études (n=25 à 106) vWD 5-36% Dysfunction Plaquettaire 2-44% Thrombopénies 13-20% Deficit Coagulation 8-9%

Prévalence des anomalies de l’hémostase Seravelli, 2013 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

DES GO- Gynécologie Adolescence Traitement des ménorragies chez l’adolescente Consensus ESHRE, 2007 (HR Update, 2007) 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

DES GO- Gynécologie Adolescence De façon générale, en l’absence d’indication à un geste chirurgical, les contraceptifs EP sont indiqués: chez l’adolescente, en 1ère intention (Grade C) Grade B dans les autres cas (DIU au levonorgestrel/ Ac. Traxénamique, grade A) 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Hémorragies génitales à l’adolescence: traitement Forme sévère : hémoglobine < à 8 g / dl Pilule dosée à 50 ug d’EE 1 à 3 réparties dans la journée jusqu’à arrêt du saignement puis poursuivre à 1 / jour relais par estro-progestatif à 30 ug en continu Associer l’acide tranéxamique Traitement martial Revoir à 3 à 6 mois 10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

Options thérapeutiques au long cours Contraceptif œstroprogestatif Dosé à 30 ug d’éthinyl-œstradiol * Cas du PTI chez l’adolescente: traitement EP possible que si absence d’auto-AC coagulants Contraceptif microprogestatif si ci à l’estrogène / aménorrhée souhaitée Progestatif à forte dose: risque de saignements fréquent chez les adolescentes DIU au lévonorgestrel problème de tolérance et de surveillance à l’adolescence en attente de la forme short 10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

JF 15 ans, vous est adressée pour méno-métrorragies PTI, dg en 2009 - Thrombopénie stabilisée aux alentours de 50 000/mm3 Bilan auto-immun: FAN 1/80 Ménorragies, traitées par Lutenyl 10 mg Quels éléments cliniques d’interrogatoire rechercherez vous? Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ? Quelle(s) informations recueillez-vous auprès du médecin hématologiste qui la suit? En fonction de l’ensemble des résultats, vous pensez modifier le traitement. Quelle (s) sont les alternatives thérapeutiques, leurs avantages, leurs inconvénients ? 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

JF 11 ans, pour dysménorrhée C’est la maman qui vous amène Julie en consultation pour dysménorrhée. Quels éléments d’interrogatoire sont utiles au diagnostic? Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ? En fonction des résultats, quelle stratégie thérapeutique proposez-vous? Quelle efficacité-vous espérez-vous de ce traitement? Les résultats des explorations ne permettent pas un diagnostic certain. Quel suivi recommandez-vous? 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

DES GO- Gynécologie Adolescence 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Dysménorrhée (Cochrane, 2010, 7 RCTs) 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Dysménorrhée de l’adolescente: effets des contraceptifs EP 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Endométriose et contraceptifs HR Update, 2011 « current users » « past-users » « ever-users » Cross-sectional 1.09 (0.59-2.01) 0.98 (0.64-1.49) Cas-controles 0.49 (0.27-0.88) 1.11 (0.49-2.55) Cohortes 0.57 (0.40-0.80) 1.60 (1.40-1.82) Ensembles des études 0.63 (0.47-0.87) 1.21 (0.94-1.56) 1.19 (0.89-1.60) 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Endométriose de l’adolescente 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Endométriose de l’adolescente 30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence