Bureau de la sécurité des transports du Canada Évolution des approches en matière de gestion de la sécurité et d'enquête sur les accidents Kathy Fox, membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada Conférence de la Canadian Women in Aviation Montréal (Québec) 17 juin 2011

Aperçu de la présentation La sécurité en pratique Causes et prévention des accidents Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) Rôle du Bureau de la sécurité des transports (BST) Conclusion

Idées premières sur la sécurité Suivre les procédures opérationnelles normalisées + Être attentif à ce que l'on fait + Ne pas commettre d'erreur ni enfreindre les règles + Absence de défaillance du matériel = La sécurité est assurée

Sécurité ≠ Absence de risques Mais pourquoi?

Établir un équilibre entre des priorités concurrentes Service Sécurité

Le modèle de Reason Actes non sécuritaires Précurseurs psychologiques Aux actes non sécuritaires

Sidney Dekker Comprendre l'erreur humaine Les personnes font de leur mieux pour concilier différents objectifs simultanément. Un système n'est pas automatiquement sûr. Les pressions relatives à la production influent sur les compromis. ______ Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Sidney Dekker Comprendre l'erreur humaine (suite) Outils Tâches Environnement d’exploitation ______ Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Pourquoi se concentrer sur la gestion? Les décisions des gestionnaires : ont une sphère d'influence plus étendue sur l'exploitation; ont un effet à plus long terme; contribuent à créer l'environnement d’exploitation.

Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) Intégration de la sécurité dans les activités quotidiennes de l'organisation « Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques de sécurité… [qui] devient partie intégrante de la culture de cette organisation et de la manière dont les gens perçoivent et effectuent leur travail. » - James Reason, 2001

Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) (suite) Exigences en matière de SGS - Transports Canada Gestionnaire supérieur responsable Politique de sécurité de l'entreprise et objectifs mesurables en matière de sécurité Identification des dangers et gestion des risques Mesures visant à s'assurer que le personnel est formé et compétent Rapports et analyses sur les risques, les incidents et les accidents en interne Documentation des SGS Vérifications périodiques des SGS 11 11

Principaux éléments des SGS Détection des dangers Signalement et analyse des incidents Forte culture de la sécurité 12 12

SGS : Identification des dangers Les organisations doivent adopter une attitude proactive afin d'identifier les dangers et de rechercher des moyens de réduire ou d'éliminer les risques. Défis : Il est très difficile de prédire toutes les interactions potentielles existant entre des systèmes apparemment sans lien les uns avec les autres – interactions complexes. 1 _________ 1 Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

SGS : Identification des dangers (suite) Défis (suite) : Évaluation inappropriée des risques liés aux changements opérationnels : dérive vers la défaillance, incapacité de penser à TOUTES les possibilités1,2 Les exceptions à la procédure deviennent la norme. 3 _________ 1 Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates 2, 3 Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

Vol 261 d'Alaska Airlines Perte de contrôle et écrasement dans l'océan Pacifique (Janvier 2000) Tiré du rapport no AAR0201 du National Transportation Safety Board (NTSB) (n’existe pas en français)

MK Airlines Puissance insuffisante au décollage et écrasement sur le sol Halifax, Nouvelle-Écosse (Octobre 2004)

Dérive organisationnelle / Adaptation des employés Difficiles à détecter de l'intérieur d'une organisation. Les travailleurs de première ligne créent des « pratiques efficaces au niveau local » afin de mener le travail a bien. Les réussites passées sont considérées comme une garantie de la sécurité future. Les risques ont-ils été correctement évalués?

Entrée en contact avec le sol avant la piste Fox Harbour, Nouvelle-Écosse (novembre 2007)

SGS : Élaboration de rapports sur les incidents Défis : Identifier les incidents devant faire l'objet d'un rapport Analyser les incidents évités de justesse en quête de possibilités d'amélioration du système Capacités d'analyse des sociétés insuffisantes

Signaux faibles Transwest Air, Écrasement au sol Sandy Bay, Saskatchewan (janvier 2007)

SGS : Élaboration de rapports sur les incidents Défis (suite) : Mesurer le rendement en se basant sur les tendances d'erreurs est trompeur : l'absence d'erreurs ou d'incidents n'est pas synonyme d'absence de risques. Volontaire c. obligatoire, confidentiel c. anonyme Systèmes répressifs c. systèmes non répressifs1 Personne recevant les rapports d'incidents _________ 1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare Septembre/octobre 2007 22

SGS : Culture organisationnelle L'efficacité des SGS dépend de celle de la culture organisationnelle qui l'encadre. Les groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures uniques, correspondant à leurs tâches spécifiques, qui deviennent ainsi la culture du groupe de travail. 1 Des particularités indésirables peuvent se développer au sein de l'organisation. 2 _________ 1 Vaughan, D (1996), The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press 2 Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003

SGS : Responsabilité Tendance récente : criminalisation de l'erreur humaine Conséquences : Les organisations adoptent une attitude défensive. Les informations essentielles relatives à la sécurité ne sont pas transmises par crainte de représailles. La sécurité est ainsi mise en péril. ________ Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

Éléments d'une « culture juste » (Dekker, 2007) Favorisation de l'ouverture, de la conformité, promotion de pratiques plus sûres, auto-évaluation critique Partage volontaire des informations sans crainte de représailles Protection des employés qui signalent leurs erreurs avec honnêteté : ils ne seront pas blâmés Tendance à éviter de laisser l'analyse a posteriori influer sur les opinions et les décisions. S'efforce de comprendre pourquoi les actes des personnes étaient sensés au moment où ils ont été commis. Reconnaît qu'il n'existe pas de distinction précise entre l'erreur coupable et l'erreur non blâmable. ___________ Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

SGS : Avantages et risques Rien ne peut garantir en permanence que tous les dangers seront détectés, analysés et éliminés. Toutefois, les SGS constituent un avantage pour toute organisation les mettant en œuvre.

À propos du BST Le BST est un organisme indépendant menant des enquêtes sur les accidents ou incidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipeline. Il est chargé de découvrir le déroulement et les causes des événements. Il formule des recommandations en vue de corriger les manquements à la sécurité. Il n’a pas pour mandat d’imputer une faute ou d’établir une quelconque responsabilité civile ou criminelle.

À propos du BST (suite) Modèle de Reason adopté au début des années 1990 Multicausalité Erreur humaine située dans un contexte organisationnel plus large. Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES) permet de déterminer si une enquête en règle est justifiée dans l’intérêt de l’avancement de la sécurité. a recours à différents cadres de facteurs humains et organisationnels. (Westrum, Snook, Vaughan, Dekker)

Résumé (suite) Des conséquences néfastes découlent de l’interaction complexe de facteurs difficiles à prévoir. Ce sont les personnes à tous les niveaux de l'organisation qui génèrent les conditions de sécurité. Les « accidents évités de justesse » doivent être considérés par l'organisation comme des occasions d'apprentissage.1 ________ 1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare September/October 2007

Résumé Les enquêteurs doivent se concentrer sur la raison pour laquelle les actes ont semblé sensés sur le moment, ne pas porter de jugement et éviter de laisser l'analyse a posteriori influer sur leurs opinions et décisions.2 La responsabilisation exige des organismes et des professionnels qu'ils assument l'entière responsabilité de régler les problèmes.3, 4 ________ 2 Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error Ashgate Publishing Ltd. 3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy Reform Georgetown University Press 4 Dekker, S. (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

Références Diapositives 7, 8 et 30 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapositive 10 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia, septembre-octobre, 25-28. Diapositive 13 : Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press. Diapositive 14 : Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates. Diapositives 14 et 23 : Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press. Diapositives 22 et 29 : Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare Septembre/Octobre 2007. Diapositive 23 : Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003. Diapositives 24, 25 et 30 : Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd. Diapositive 30 : 3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy Reform Georgetown University Press.