Promouvoir la sécurité des transports une enquête à la fois Wendy A. Tadros, présidente Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) 39e séminaire annuel de l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) Le 9 septembre 2008 Halifax (Nouvelle-Écosse)

Ordre de la présentation Retour sur cinq grandes enquêtes au Canada Morningstar Air Express : Cessna 208, Winnipeg (Manitoba) Air Transat : vol 861, A310 d’Airbus, Varadero (Cuba) MK Airlines : Boeing 747, Halifax (Nouvelle-Écosse) Air France : vol 358, A340 d’Airbus, Toronto (Ontario) Swissair : vol 111, MD-11 de McDonnell Douglas, Peggy’s Cove (Nouvelle-Écosse) Réussites Points à améliorer

Morningstar Air Express Perte de maîtrise et collision au sol Le 6 octobre 2005, à Winnipeg (Manitoba)

Morningstar Air Express Recommandations Aux pilotes d’appareils 208 de Cessna : Ne pas décoller si les conditions entraînent un givrage plus que léger. Maintenir une vitesse minimale de 20 kt dans des conditions de givrage. Mesure à prendre Directives en matière de navigabilité de la Federal Aviation Administration (FAA) Les pilotes d’appareils 208 de Cessna doivent : maintenir une vitesse minimale de 120 kt dans des conditions de givrage; fuir immédiatement les conditions de givrage plus que légères. Transports Canada a adopté les directives ci-dessus.

Air Transat – Vol 861 Perte de la gouverne en vol Le 6 mars 2005, Varadero (Cuba)

Air Transat – Vol 861

Constatations sur le vol 861 d’Air Transat Gouverne faite de matériau composite. Airbus a envoyé à tous les exploitants un télex leur demandant de faire inspecter les gouvernes. On trouve des assemblages semblables sur 408 appareils A300, A310, A330 et A340 d’Airbus. Décollement, dommage aux charnières, infiltration de fluide

Air Transat – Vol 861 Recommandation Le secteur du transport aérien doit mettre au point et appliquer un programme d’inspection qui permet une détection précoce et constante des dommages aux appareils munis de ce type de gouverne.

Accroître la sécurité des vols © Paul Paulsen, www.airliners.net

MK Airlines Puissance réduite au décollage et collision au sol Le 14 octobre 2004, Halifax (Nouvelle-Écosse)

MK Airlines – Accident d’avion

MK Airlines – Collision avec le monticule Vue de la marque au sol et du point d'impact initial avec le monticule Partie inférieure du fuselage arrière trouvée dans le monticule

MK Airlines n’en est pas à son premier accident 12 accidents semblables dans le monde 4 appareils détruits 297 morts Mécanismes supplémentaires nécessaires pour prévenir ces accidents.

MK Airlines Recommandation et mesure prise Transports Canada collabore avec le secteur du transport aérien pour mettre au point un système de surveillance des performances de décollage.

Air France – Vol 358 Sortie de piste et incendie Le 2 août 2005, Toronto (Ontario)

Air France – Vol 358

Les sorties de piste Un défi mondial 1 9 novembre 2007 – Quito (Équateur) 6 septembre 2007 – Phuket (Thaïlande) 17 juillet 2007 – São Paulo (Brésil) 7 mars 2007 – Java (Indonésie) 10 octobre 2006 – Stord (Norvège) 9 juillet 2006 – Irkutsk (Sibérie) 6 avril 2006 – Guyaramerin (Bolivie) 10 décembre 2005 – Port Harcourt (Nigéria) 8 décembre 2005 – Chicago (États-Unis) 31 octobre 2005 – Maiema (Congo) __________ Commission d’enquête sur les accidents d’avion du Comité aéronautique inter-États de la CEI, Russie Bureau d’enquête sur les accidents de Norvège National Transportation Safety Board (États-Unis) 2 ` 3

Air France – Vol 358 Sept recommandations Cinq recommandations concernent les équipages, ainsi que la nécessité de normes, de formation et de processus obligatoires. Deux recommandations visent à réduire les risques de blessures à la suite d’un accident.

Recommandations – Air France Atterrissage par temps violent Établir des normes limitant les atterrissages par temps violent. Améliorer la formation des pilotes pour la prise de décision dans des conditions météorologiques aggravantes. Toujours calculer la distance de la piste à destination.

Recommandations – Air France Aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)

Recommandations – Air France Évacuations

Image d’Airport Magazine Recommandations – Air France Dispositifs d’arrêt constitués d’un matériau absorbant (Engineered Material Arresting Systems [EMAS]) Image d’Airport Magazine Image de Stantec

Swissair – Vol 111 Incendie en vol menant à un impact avec un point d’eau Le 2 septembre 1998, près de Peggy’s Cove (Nouvelle-Écosse)

Aéroport international d’Halifax Swissair – Vol 111 (suite) Aéroport international d’Halifax Les pilotes signalent une urgence. 22 h 24 ADT Pertes de l’équipement radio NAV-CCM et d’autres systèmes 1025 PM ADT Point d’impact avec l’eau 22 h 31 ADT 22 h 15 ADT Les pilotes décident de dérouter le vol vers Halifax. 22 h 11 ADT Les pilotes sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage.

Enquête du BST – Écrasement du vol 111 de Swissair en 1998 25

Recommandations – Vol 111 de Swissair 24 recommandations concernant : les enregistreurs de vol; les procédures de réenclenchement des disjoncteurs; les processus de certification de type supplémentaire; l’inflammabilité des matériaux; la lutte contre les incendies en vol.

Enquête sur Swissair Essais de combustion sur le poly(éthylène téréphtalate) (PET)

Incendies en vol – Mesures prises L’équipage doit dérouter le vol immédiatement au premier indice d’incendie. Suivre la liste de contrôle de l’IATA ou de la Fondation pour la sécurité aérienne. Certains avionneurs adoptent des procédures et des listes de contrôle améliorées.

Incendie en vol – Mesures à prendre en attente Adoption d’un modèle international de liste de contrôle d’urgence Méthode axée sur les foyers d’incendie et la lutte systématique contre les incendies

Enregistreurs de données de vol La FAA a publié ses règles finales, qui énoncent ce qui suit : d’ici 2012, les enregistreurs de conversations (CVR) doivent comporter une capacité d’enregistrement de deux heures et une alimentation électrique indépendante procurant dix minutes supplémentaires d’enregistrement; il doit y avoir une alimentation redondante, c’est-à-dire qu’une seule panne électrique ne doit pas mettre hors service à la fois le CVR et le FDR. La réglementation canadienne doit être harmonisée avec celle de la FAA.

Swissair – Vol 111 Proposition d’enregistreur d’images Améliorer la qualité des données pour les enquêteurs d’accident en installant des enregistreurs d’images. Selon la réglementation canadienne, les enregistrements de données ne doivent être utilisés qu’à des fins d’enquête; en outre, cette réglementation protège leur confidentialité. Si des enregistreurs d’images sont installés, la protection des données au Canada doit être étendue à l’échelle internationale.

www.tsb.gc.ca Conclusion Portée internationale des enquêtes sur les accidents du transport aérien Collaboration nécessaire entre avionneurs, organismes de réglementation, exploitants et organismes d’enquête à l’échelle mondiale Les rapports sur les enquêtes dans le cas d’un événement majeur du secteur de l’aviation sont publiés dans le site Web du BST dans la section Aviation. Envisager d’adopter les recommandations du BST lorsque des manquements semblables sont décelés dans le cadre de vos enquêtes. www.tsb.gc.ca