Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prévention des accidents vasculaires cérébraux Nom de la présentation Date La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC a commencé en 2003 sous la direction du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Leur vision commune est que : « tous les Canadiens et Canadiennes aient un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces, dans les domaines de la prévention, du traitement, de la réadaptation et de la réintégration dans la communauté pour les patients victimes d’AVC. La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC agit à titre de modèle pour une réforme novatrice et positive du système de santé au Canada comme dans le reste du monde. » (mis à jour en 2008)

Définir la prévention Prévention primaire : Prévention secondaire : Une approche clinique et individuelle de la prévention de la maladie. Généralement appliquée dans le contexte de soins primaires. Souligne l’importance du dépistage et de la surveillance des patients exposés à un risque élevé de premier AVC. Prévention secondaire : Une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence d'accidents vasculaires chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou une ICT, et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d'AVC. Les définitions de prévention primaire et secondaire ont été rédigées pour les fins des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour 2008) afin de fournir du contexte pour toutes les recommandations incluses dans cette section. La prévention primaire est une approche clinique et individuelle pour la prévention des maladies visant la prévention de la première occurrence d'une maladie chez une personne en santé. La prévention primaire est généralement pratiquée par un médecin, une infirmière spécialisée et le patient dans le cadre de soins primaires. Les recommandations de prévention primaire et de promotion de la santé pour les AVC comprennent la gestion du mode de vie et des facteurs de risque, le dépistage de l'hypertension ainsi que le dépistage de la dyslipidémie et du diabète. Les recommandations mettent l'accent sur l'importance du dépistage et de la surveillance des patients présentant des risques élevés d'un premier AVC. Pour les besoins du présent document, la prévention primaire et la gestion des facteurs de risque dans l'ensemble de la population ne sont pas les centres d'intérêt. Toutefois, certaines recommandations liées à la prévention primaire ont tout de même été abordées. La prévention secondaire est une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence d'accidents vasculaires chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire, et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d'AVC. Les recommandations de prévention secondaire comprennent la gestion du mode de vie, l'hypertension, la dyslipidémie, le traitement antiplaquettaire, le traitement aux anticoagulants et la revascularisation carotidienne. Le public cible de cette section est composé des patients qui ont déjà subi un AVC ou ICT, ainsi que ceux qui présentent les risques les plus élevés de telles maladies. L'objectif de cet ensemble de recommandations est de réduire le taux de récidive d’AVC et d'ICT grâce à un suivi rapide et complet des patients, ainsi que grâce à l'application de stratégies de prévention secondaire.

2.0 Prévention de l'AVC 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque 2.2 Gestion de la pression artérielle 2.3 Gestion des lipides 2.4 Prise en charge du diabète 2.5 Traitement antiplaquettaire 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire 2.7 Intervention sur l'artère carotide La recommandation 2 traite essentiellement de la prévention des AVC et comprend les éléments suivants : Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Gestion de la pression artérielle Gestion des lipides Prise en charge du diabète Traitement antiplaquettaire Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire Intervention sur l'artère carotide 3

Facteurs de risque Non modifiables Modifiables Hypertension Âge Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Maladie du cœur Hyperlipidémie Consommation excessive d’alcool Sédentarité Tabagisme Stress Hormonothérapie substitutive Âge Sexe Antécédents familiaux Race Antécédents d'ICT et d'AVC Presque tous les gens ont au moins un facteur de risque et la prévalence des facteurs de risque au sein de la population canadienne est élevée. On estime que 75 % des adultes du Canada présentent au moins un facteur de risque lié à leur mode de vie. 4

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Chez les individus à risque d’AVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie, y compris : l'alimentation; l'apport en sodium; le tabagisme; l'activité physique; le poids; la consommation d’alcool. Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie. Cette recommandation répond au besoin de réduction des facteurs de risque par l'entremise de différentes stratégies de gestion du mode de vie. Même si l'hypertension est le facteur de risque modifiable le plus important pour l'AVC, selon des études récentes, la réduction de l'apport en sel (sodium) pourrait régler l'hypertension de près d'une personne sur trois au Canada. Les patients peuvent se rendre sur le site Web de la Fondation des maladies du cœur pour remplir un outil simple d'autoévaluation qui cernera leurs risques de maladie du cœur et d'AVC, qui leur donnera des conseils et qui les aidera à prévenir et à contrôler l'hypertension, ainsi qu'à mettre au point un plan d'action personnalisé. Ce programme s'intitule Mon plan d'action de tension artérielle. Il se trouve sur le site Web www.fmcoeur.ca 5

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Alimentation saine et équilibrée : Riche en légumes et fruits frais Produits laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires et fibres solubles Grains entiers Protéines d'origine végétale À faible teneur en gras saturés À faible teneur en cholestérol À faible teneur en sodium Ressources alimentaires : Bien manger avec le Guide alimentaire canadien Des études ont révélé qu'un régime alimentaire sain et équilibré comprenant beaucoup de légumes et de fruits frais permet de réduire les risques d‘AVC. Cet effet est indépendant de l'indice de masse corporelle, du tabagisme, de la tolérance au glucose, de l'activité physique, de la pression artérielle, du cholestérol sérique et de l'apport en énergie, en éthanol et en gras (Gillman et al., 1995). L'analyse des données provenant de la Nurses Health Study et de la Health Professionals Follow-up Study a permis de découvrir qu'on pouvait obtenir une réduction des plus importantes du risque d'AVC en prenant une portion supplémentaire de légumes ou de fruits par jour (Joshipura et al., 1999). Afin de contribuer à l'application des recommandations de prévention des AVC, une bonne stratégie consiste à inclure les pharmacothérapies et les paramètres dans les notes d'admission préimprimées d'AVC. La gestion des facteurs de risque et les stratégies de prévention secondaire des AVC devraient être comprises dans les plans de gestion dans le continuum des survivants d'un AVC. Par ailleurs, l'accès aux occasions pédagogiques, soit didactiques ou en ligne qui comprend des études de cas permettent de faire connaître et utiliser les recommandations. Les patients et les familles peuvent obtenir des recommandations et renseignements pratiques sur la gestion des facteurs de risque en ligne et dans des documents imprimés. 6

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Le sodium : L’apport recommandé de sodium par jour provenant de toutes sources équivaut à l’apport moyen quotidien selon l’âge. L'apport maximal ne devrait pas dépasser 2 300 mg par jour (5 ml/1 c. à thé). Selon Pression artérielle Canada, le régime alimentaire canadien moyen contient près de 3 500 mg de sodium par jour, et cette consommation excessive de sodium serait responsable de l'hypertension de près d'un million de gens au pays. Pression artérielle Canada s'est donné l'objectif de politique suivant : Étant donné que l’Institute of Medicine of the National Academies a établi l’apport moyen quotidien de sodium à 1 200 mg par jour et l’apport maximal quotidien de sodium tolérable à 2 300 mg par jour chez les personnes en bonne santé, et que les valeurs fixées ont été adoptées par les gouvernements canadien et américain en vue de définir une politique en matière de santé publique, le présent exposé de principe a pour but de réduire l'apport quotidien en sodium chez les adultes, au Canada, pour le ramener dans la plage déterminée. 7

Apport quotidien en sodium (mg) Recommandations pour l'apport moyen quotidien de sodium en fonction de l'âge Âge Apport quotidien en sodium (mg) De 0 à 6 mois 120 De 7 à 12 mois 370 De 1 à 3 ans 1000 De 4 à 8 ans 1 200 De 9 à 50 ans 1 500 De 50 à 70 ans 1 300 Plus de 70 ans Ce tableau définit l'apport moyen quotidien pour tous les groupes d'âge. L'apport quotidien en sodium devrait se rapprocher autant que possible des montants qui y sont inscrits. Institute of Medicine, 2004. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride, Sulfate.

Mesures équivalentes de sodium et de sel Par exemple : Deux pointes (292 grammes au total) de grande pizza Fan du pepperoni à croûte farcie de la chaîne de restaurants Pizza Hut contiennent en tout 3 000 mg de sodium, c'est-à-dire deux fois plus que l'apport quotidien recommandé. Deux pointes (284 grammes au total) de grande pizza Italienne rustique de Boston Pizza contiennent en tout 2 580 mg de sodium. . http://www.marketwire.com/press-release/Canadian-Stroke-Network-944176.html Sodium (mg) Sodium (mmol) Sel (g) 500 22 1,25 1 500 65 3,75 2 000 87 5,0 2 300 100 5,8 2 400 104 6,0 3 000 130 7,5 4 000 174 10

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Activité physique : Activité physique d'intensité modérée - de 30 à 60 minutes, de quatre à sept jours par semaine Marche rapide Jogging Bicyclette Natation On recommande des programmes d’exercice surveillés par un médecin chez les patients à risque élevé. Une méta-analyse publiée par Lee et al. (2003) a examiné 23 études (18 études de cohorte et 5 études cas-témoins) pour cerner les liens entre l'activité physique, l'incidence d'AVC et la mortalité. Les données de l'ensemble des études ont révélé que les gens les plus actifs avaient un risque d‘AVC 27 % plus bas que les gens peu actifs. Les gens moyennement actifs avaient également un risque d‘AVC bien plus bas que les gens peu actifs. Les avantages de l'activité physique d'intensité élevée et d'intensité modérée s'appliquent aussi bien aux AVC ischémiques qu'aux AVC hémorragiques. Il faudrait également noter que même si cette analyse indique que l'activité physique permet une réduction des risques, la définition d'intensité faible, modérée et élevée de l'activité en question varie d'une étude à l'autre. 10

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Poids : Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 24,9 kg/m2 et un tour de taille de < 88 cm chez la femme et de < 102 cm chez l’homme. Le tour de taille devrait être mesuré chaque année, ainsi que pendant les examens de prévention secondaire.

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Tabagisme : Abandon du tabac et environnement sans fumée. Thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale. Les risques d'AVC liés au tabagisme dépendent de l'intensité de la consommation. Les gros fumeurs présentent un risque plus élevé que les fumeurs légers. Les fumeurs légers présentent un risque plus grand que les non-fumeurs. Les risques sont également plus importants chez les personnes d'âge moyen et diminuent avec l'âge. 12

2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Consommation d'alcool : Deux consommations ordinaires ou moins par jour. Moins de 14 consommations par semaine pour les hommes. Moins de 9 consommations par semaine pour les femmes. Une méta-analyse (Reynolds et al., 2003) a démontré que les gens qui prennent seulement une ou deux consommations par jour ont les risques les moins élevés et que ceux qui en prennent plus de cinq par jour ont les risques d'AVC les plus élevés si on les compare à un groupe qui ne boit pas. La consommation excessive d'alcool (plus de cinq consommations par jour) a été liée aux risques d'AVC hémorragique. La consommation d'alcool excessive mais irrégulière (plus de cinq consommations à la fois) a été liée à une augmentation des risques d'AVC hémorragique. Les données de la Copenhagen City Heart Study ont également été examinées pour cerner si le type d'alcool consommé était lié à la baisse de risque d'AVC ischémique associé à la consommation d'alcool modérée. L'avantage général d'une consommation modérée a été confirmé, mais il était particulièrement visible chez ceux qui consommaient du vin. 13

Exigences pour le système Des initiatives de promotion de la santé qui favorisent la prévention primaire de l’AVC dans toutes les communautés, intégrées aux initiatives existantes de prévention des maladies chroniques. La diffusion d'information sur la prévention de l'AVC offerte par les dispensateurs de soins de première ligne pendant les rencontres avec les professionnels de la santé dans le continuum des soins. Des efforts nationaux et internationaux visant à réduire l'apport en sodium et à faire mieux connaître au public les risques que présente le sodium, en ciblant directement l’industrie alimentaire. L’accès à des programmes de gestion des facteurs de risque dans toutes les communautés, principalement dans les contextes et les milieux de travail du secteur de la santé. Les quelques diapositives qui suivent présentent une partie des exigences pour le système auxquelles il faudrait penser pour contribuer à l'application de la recommandation. Les groupes souhaiteront peut-être se pencher également sur les exigences pour le système qui sont davantage liées à leur milieu. Les liens avec des groupes existants de prévention des maladies chroniques peuvent permettre de renforcer encore davantage les efforts effectués pour les gens potentiellement à risque d'AVC. Les clients pouvant potentiellement subir un AVC ont souvent plusieurs facteurs de risque qui pourraient s'appliquer à d'autres maladies chroniques. On peut penser aux initiatives de sensibilisation axée sur l'élaboration et la mise en œuvre des stratégies de prévention des AVC dans tout le continuum. Il sera important de prévoir une surveillance, une évaluation et une communication des résultats continues pour contribuer à l'amélioration de la qualité. 14

Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population qui présente d’importants facteurs de risque d’AVC, incluant : l'hypertension; l'obésité; le tabagisme; la sédentarité; l'hyperlipidémie; le diabète; la fibrillation auriculaire. Pourcentage de la population pouvant identifier au moins deux des principaux facteurs de risque d’AVC. Incidence annuelle de l’AVC dans chaque province et territoire par type d’AVC. Les indicateurs de rendement ici présentés ont été fournis par le Groupe de travail sur l'information et l'évaluation de la Stratégie canadienne de lutte contre l’AVC en consultation avec le Groupe de travail sur les pratiques optimales. Pour de plus amples détails, veuillez consulter le document Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC : 2008 et le Performance Measurement Manual de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC. Les indicateurs de rendement permettent de surveiller les patients à risques et l'efficacité des stratégies de prévention. Certains indicateurs de rendement sont plus faciles à recueillir ou sont actuellement en train d'être recueillis. L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes fournit des renseignements sur les facteurs de risque qui peuvent être présentés à l'échelle régionale et même au voisinage. Ils sont présentés ici pour qu'on puisse en discuter et pour analyser les occasions. 15

2.2 Gestion de la pression artérielle L’hypertension est le facteur de risque le plus important à l'égard de l'AVC. Il faut vérifier la pression artérielle chez toutes les personnes à risque de subir un AVC. Plusieurs études ont établi que la pression artérielle élevée est un facteur de risque très important d'un premier AVC et des AVC récurrents. Il s'agit du facteur de risque modifiable d'accident vasculaire cérébral le plus important. Lewington, 2002 a fait une méta-analyse de 61 études comprenant au total plus d'un million de participants avec un suivi moyen de 12 ans et 120 000 décès enregistrés. Cette étude a révélé que chaque réduction de 2 mm Hg de la pression artérielle systolique entraînait une réduction de 10 % de la mortalité par AVC. Selon le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH), près de 25 % des adultes du Canada sont hypertendus et près de 90 % d'entre eux développeront l'hypertension avec leur mode de vie actuel. Tous les Canadiens et Canadiennes devraient faire mesurer leur pression artérielle chaque fois qu'ils vont dans un établissement de soins de santé. La pression artérielle augmente avec l'âge tant et si bien que 50 % de la population du pays de plus de 65 ans fait de l'hypertension. Les patients qui font de l'hypertension doivent passer un examen plus approfondi. Cet examen devrait suivre les lignes directrices du Programme éducatif canadien sur l‘hypertension (PECH) pour fournir un plan de traitement complet qui comprend le dépistage des autres facteurs de risque, les modifications à apporter au mode de vie, la pharmacothérapie et le suivi continu. Le site Web du PECH est le www.hypertension.ca/chep/fr/. Les patients peuvent se rendre sur le site Web de la Fondation des maladies du cœur pour remplir un outil simple d'autoévaluation qui cernera leurs risques de maladie du cœur et d'AVC, qui leur donnera des conseils et qui les aidera à prévenir et à contrôler l'hypertension, ainsi qu'à mettre au point un plan d'action personnalisé. Ce programme s'intitule le Plan d'action de tension artérielle. Il se trouve sur le site Web www.fmcoeur.ca. 16

2.2a. Lecture de la pression artérielle Il faut mesurer la pression artérielle de toutes les personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension pour la mesure de la pression artérielle <www.hypertension.ca/fr/>. Il faut soumettre les patients dont la pression artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du Programme éducatif canadien sur l’hypertension. Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension. La plupart des patients qui ont déjà fait un AVC ou une ICT peuvent profiter d'un traitement utilisant un agent antihypertenseur, qu'ils fassent de l'hypertension ou non. Pour la prévention secondaire, il a été prouvé que les inhibiteurs d'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les diurétiques thiazidiques permettent tous de réduire les risques d'AVC récurrents et d'autres problèmes vasculaires. Le rôle des bêta-bloquants et des inhibiteurs calciques dans la prévention secondaire d'AVC n'a pas été autant prouvé, mais tous deux peuvent tout de même s'avérer quelque peu efficaces. Le traitement vigoureux de la tension artérielle est plus efficace que les réductions modestes. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine se sont également avérés efficaces pour la prévention primaire et secondaire des AVC. Le Programme éducatif canadien sur l‘hypertension (PECH) a établi des objectifs de pression artérielle en s'appuyant sur des preuves scientifiques. Ces objectifs se trouvent sur le site Web du PECH, au www.hypertension.ca/chep/fr/. Le PECH a mis l'accent cette année sur les techniques adéquates de lecture de la pression artérielle. Vous devriez communiquer ces techniques à vos patients. 17

2.2b. Gestion de la pression artérielle Les valeurs cibles de pression artérielle, telles qu’elles sont définies dans les directives du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la prévention d’un premier AVC, des récidives d’AVC et d’autres événements vasculaires. Aucun essai contrôlé n’a encore déterminé le moment idéal pour instaurer le traitement antihypertenseur après l’AVC ou l’ischémie cérébrale transitoire. Chez les patients ayant subi un AVC non invalidant ou une ICT ne nécessitant pas d’hospitalisation, on recommande de commencer (ou de modifier) le traitement antihypertenseur au moment du premier examen médical. Les objectifs de pression artérielle devraient être inférieurs à 140/90 pour tous les patients qui ont subi un AVC ou qui ont des risques élevés d'en subir un. 18

Recommandations 2008 du PECH pour la gestion de la pression artérielle Pathologie Recommandation Ensemble de la population (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif : 140/90 mm Hg Patients ayant subi un AVC ou une ICT Objectif : < 140/90 mm Hg Personnes atteintes de diabète (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif : 130/80 mm Hg Personnes atteintes d'une maladie chronique des reins, mais pas de diabète Objectif : < 130/80 mm Hg Idéalement, les objectifs devraient être encore plus bas. Plusieurs études sont en cours afin de définir de nouveaux objectifs adéquats pour les patients ayant subi un AVC. www.hypertension.ca/chep/fr/ 19

Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation à l’hypertension aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. La prévention de l’AVC, notamment la surveillance périodique de la pression artérielle, offerte par les fournisseurs de soins de première ligne dans le cadre de la prise en charge globale du patient. Les quelques diapositives qui suivent présentent une partie des exigences pour le système auxquelles il faudrait penser pour contribuer à l'application de la recommandation. Les groupes souhaiteront peut-être se pencher également sur les exigences pour le système qui sont davantage liées à leur milieu. Les liens avec des groupes existants de prévention des maladies chroniques peuvent permettre de renforcer encore davantage les efforts effectués pour les gens potentiellement à risque d'AVC. Les clients pouvant potentiellement subir un AVC ont souvent plusieurs facteurs de risque qui pourraient s'appliquer à d'autres maladies chroniques. 20

Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population chez qui l’hypertension a été diagnostiquée. Pourcentage de la population dont l’hypertension est connue qui suit un traitement antihypertenseur. Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT à qui on a prescrit des médicaments antihypertenseurs à leur congé des soins aigus. Il existe différents indicateurs de rendement pour surveiller l'hypertension et pour les stratégies de prévention connexes. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur les admissions pour AVC et sur la durée du séjour ne se trouvent pas dans les ensembles de données administratives. Elles doivent être recueillies en faisant la vérification des tableaux ou en utilisant un autre système de suivi local.

2.3 Gestion des lipides Les taux de lipides devraient être surveillés chez les personnes à risque d’AVC. L'évaluation et la gestion de la dyslipidémie sont des aspects importants de la prévention des AVC. Le taux de lipides à jeun comprend le CT, TG, C-LDL, C-HDL. Les facteurs de risque cardiovasculaires les plus importants comprennent le diabète, le tabagisme, l'hypertension, l'obésité, les maladies cardiovasculaires, le lupus, le malaise thoracique à l'effort et l'athérosclérose. La Heart Protection Study (HPS,2004) a démontré qu'une dose de simvastatine de 40 mg par jour entraînait rapidement une importante baisse de risque d'AVC ischémique pour les hommes et les femmes de tout âge, quels qu'aient été leurs taux de lipides. L'étude a également démontré que le traitement par une statine permettrait de réduire les risques de problèmes vasculaires importants chez ceux qui avaient déjà fait un AVC ou qui avaient déjà eu un autre problème cérébrovasculaire, même s'ils n'étaient pas atteints d'une maladie coronarienne. 22

2.3a. Évaluation des lipides Le taux de lipides à jeun (CT, TG, C-LDL, C-HDL) devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit l’âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne symptomatique ou des antécédents d’AVC ischémique ou d’ICT devraient faire l’objet d’un dépistage. La plupart des patients qui ont subi une ICT ou un AVC pourront profiter du traitement par statine. Une importante méta-analyse de l'utilisation de différents agents faisant baisser le taux de lipides a révélé que seules les statines permettent de réduire les risques d‘AVC. Les statines permettent en effet une réduction des risques de 26 % pour la prévention secondaire (Corvol, 2003). Les autres effets possibles des statines comprennent : Leurs propriétés anti-inflammatoires pourraient permettre de stabiliser les tissus des parois des vaisseaux sanguins. Les statines peuvent aider les vaisseaux sanguins à se détendre pour une pression artérielle inférieure. Les statines peuvent servir d'anticoagulant pour réduire les risques de caillot sanguin. 23

2.3b. Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant subi un AVC ischémique dont le taux de C-LDL est de > 2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires. Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont subi un AVC ischémique ou une ICT pour atteindre le taux de lipides recommandé. Le taux de lipides recommandé dans les présentes recommandations est aligné sur celui publié par l'organisation canadienne de la dyslipidémie en 2006. 24

Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation à la dyslipidémie aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. La prévention des AVC, notamment la surveillance des taux de lipides, offerte par les dispensateurs de soins de première ligne dans la communauté dans le cadre de la prise en charge globale du patient. Pour que les recommandations de prévention des AVC soient bien mises en œuvre, il faut tout d'abord avoir différents éléments structurels ainsi que le soutien de la direction.

Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population qui dit avoir des taux élevés de lipides, spécialement de cholestérol LDL. Proportion des patients ayant subi un AVC auxquels on a prescrit des agents hypolipidémiants en prévention secondaire de l’AVC : au moment de leur congé des soins aigus; par l’intermédiaire d’une clinique de prévention secondaire; par un dispensateur de soins de première ligne. Proportion des patients ayant subi un AVC chez lesquels le taux de C-LDL se situe entre 1,8 et 2,5 mmol/L, 3 mois après l’AVC. Il existe différents indicateurs de rendement pour surveiller le taux de lipides et pour les stratégies de prévention connexes. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires.

2.4 Prise en charge du diabète 2.4a. Évaluation du diabète : Il faudrait, chaque année, évaluer le risque de diabète de type 2 chez toutes les personnes en fonction de critères démographiques et cliniques. Une mesure de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les 3 ans chez les personnes de plus de 40 ans pour dépister le diabète. Les facteurs de risque comprennent : les antécédents familiaux; les populations à haut risque; les maladies vasculaires; les antécédents de diabète gestationnel; l'hypertension; la dyslipidémie; l'embonpoint; l'obésité abdominale; le syndrome des ovaires polykystiques. Le diabète est un facteur de risque d'AVC des plus importants et la plupart des adultes atteints de diabète de type 1 ou 2 devraient être considérés comme présentant des risques élevés de maladie vasculaire. Le diabète est un facteur de risque encore plus important chez les jeunes patients. Plusieurs études affirment même qu'il peut décupler les risques d'AVC dans les sous-groupes de jeunes. Les facteurs de risque comprennent entre autres les antécédents familiaux, les populations à risques élevés, les maladies vasculaires, les antécédents de diabète gestationnel, l'hypertension, la dyslipidémie, l'embonpoint, l'obésité abdominale et le syndrome des ovaires polykystiques. Le diabète augmente les risques d'AVC ischémique davantage que les risques d'AVC hémorragique. Des études ont également démontré que les patients atteints de diabète qui ont subi AVC pourraient éprouver des répercussions plus graves que les autres. Il n'existe toutefois aucune preuve que le diabète entraîne un infarcissement plus large. Plusieurs patients peuvent également avoir le syndrome métabolique et d'autres facteurs de risque, y compris l'hypertension et l'hyperdyslipidémie, qui augmentent davantage les risques d'AVC et d'ischémie cérébrale transitoire. L'atteinte des objectifs de réduction de facteurs de risque est essentielle. Pour l'accomplir, il faut adopter une approche à multiples facettes, y compris apporter des changements à son mode de vie, faire le contrôle rigoureux de la glycémie, prendre des médicaments antiplaquettaires (aspirine), ainsi que contrôler le taux de lipides et la glycémie. Si les patients reçoivent un traitement pour la dyslipidémie, ils devraient augmenter la fréquence de dosage. 27

2.4 Prise en charge du diabète 2.4a. Évaluation du diabète : Le taux de lipides à jeun (CT, C-HDL,TG, C-LDL calculé) devrait être évalué chez les adultes lorsqu’un diagnostic de diabète est posé, puis tous les 1 à 3 ans selon les indications cliniques. Le dosage des lipides devrait être effectué plus fréquemment si un traitement de la dyslipidémie est amorcé. La pression artérielle devrait être mesurée à chaque visite pour le diabète. Les présentes recommandations pour la gestion du diabète des patients ayant subi un AVC sont alignées sur les dernières recommandations de l'Association canadienne du diabète publiées en octobre 2008. Les lignes directrices canadiennes de pratique clinique pour le diabète 2008 se trouvent à l'adresse http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/ (disponible en anglais seulement). 28

2.4 Prise en charge du diabète 2.4b. Prise en charge du diabète : Les cibles glycémiques doivent être personnalisées. Pour atteindre un taux d’hémoglobine HBA1c < 7,0 %, les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L. La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L [niveau de preuve B]. Si on ne peut atteindre les cibles de HBA1c en visant une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L, on peut envisager de réduire davantage la glycémie, jusqu’à 5,0 à 8,0 mmol/L. Pour atteindre un A1C ≤ 7,0 mmol/L, la cible glycémique à jeun ou préprandiale est de : entre 4,0 et 7,0 mmol/L la cible glycémique à 2 heures postprandiale est d'entre 5,0 et 10 mmol/L. Les cibles glycémiques qui se rapprochent du niveau normal comprennent : A1C≤6,0 % Glycémie à jeun ou préprandiale entre 4,0 et 6,0 mmol/L Glycémie à 2 heures postprandiale entre 5,0 et 8,0 mmol/L. 29

2.4 Prise en charge du diabète 2.4b Prise en charge du diabète : Les adultes à haut risque d’épisode vasculaire devraient recevoir un traitement de statines pour obtenir un taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L. Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose d’AAS (AspirineMD) (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque d’athérosclérose. 30

Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation au diabète aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. Des programmes d’éducation et de soutien pour les personnes atteintes de diabète visant à favoriser l’observance des mesures de prévention et à réduire les risques de complications cardiovasculaires. Pour que les recommandations portant sur les stratégies de prévention du diabète soient bien mises en œuvre, il faut tout d'abord avoir différents éléments structurels ainsi que le soutien de la direction.

Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population avec un diagnostic de diabète confirmé (type 1 et type 2). Proportion des personnes souffrant de diabète se présentant à l’hôpital pour un nouvel épisode d’AVC. Le suivi du lien existant entre l'AVC et le diabète permettra aux organisations de mieux connaître les besoins de la population et ainsi d'adapter les stratégies à la population en question. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en œuvre. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

2.5 Traitement antiplaquettaire Il faudrait prescrire à tous les patients qui ont subi un AVC ischémique ou une ICT un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récidives d’AVC à moins qu’une anticoagulation soit indiquée. Les patients traités à l'AAS peuvent obtenir une réduction relative des risques d'AVC récurrents de 25 % (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ, 2002). Des données probantes appuient également l'utilisation d'antiplaquettaires de substitution, y compris la dipyridamole à libération prolongée et l'AAS, et le clopidogrel. L'utilisation à long terme de la combinaison aspirine et clopidogrel n'est pas recommandée. Des études ont révélé que la combinaison aspirine et clopidogrel ne réduisait pas les taux d'infarctus du myocarde, d'AVC et de décès pour des raisons cardiovasculaires. Une étude en particulier affirmait d'ailleurs que le groupe qui avait reçu la combinaison aspirine et clopdigrel avait eu une incidence d'hémorragie importante supérieure aux autres. 33

2.5 Traitement antiplaquettaire On peut utiliser l’AspirineMD (AAS) seule, l’association AAS et dipyridamole à effet prolongé, ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques. Chez les patients adultes qui prennent de l’AAS, la posologie d’entretien habituelle est de 80 à 325 mg par jour. Pour les enfants ayant subi un AVC, la posologie d'entretien habituelle à l’AAS (AspirineMD) est de 3 à 5 mg/kg par jour. On ne recommande pas les combinaisons AspirineMD et clopidogrel de longue durée. 34

Exigences pour le système Des cliniques de prévention d’AVC visant à améliorer la prévention secondaire de l’AVC. L’optimisation des stratégies aux échelons local, régional et provincial en vue de prévenir la récidive de l’AVC. La sensibilisation et l’enseignement en matière de prévention secondaire destinée aux praticiens et spécialistes de première ligne fournissant des soins durant la phase aiguë et après le congé des soins aigus. Pour mettre en œuvre les présentes recommandations, il est important d'avoir des cliniques de prévention des AVC et des protocoles pour une évaluation rapide et complète des patients ayant subi un AVC afin de réduire les risques de récidive.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT auxquels on a prescrit un traitement antiplaquettaire à leur congé des soins aigus. Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT auxquels on a prescrit un traitement antiplaquettaire à leur congé d’une clinique de prévention secondaire. En surveillant le taux d'ordonnance d'antiplaquettaires, on pourra cerner les secteurs et les organisations où il est possible d'améliorer les choses. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en œuvre. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire Les patients ayant subi un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN (Rapport international normalisé) de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valves cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5). Ces patients ont tendance à bien respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque d’hémorragie. Le consensus actuel est que tous les patients souffrants de fibrillation auriculaire devraient être traités à la warfarine ou à l’AspirineMD pour la prévention primaire des AVC. La warfarine est également fortement recommandée aux patients présentant des risques élevés d'AVC. Le Cochrane Review affirme que les patients anticoagulés avec une dose ajustée de warfarine bénéficient d'une baisse relative de 68 % des risques d'AVC récurrent (Cochrane,2003). La warfarine est préférable à l'aspirine pour la prévention secondaire des AVC pour les patients souffrants de fibrillation auriculaire et pour ceux qui ont subi récemment une ischémie cérébrale. Les échéances d'anticoagulation peuvent varier, mais dans la plupart des cas, l'anticoagulation devrait avoir lieu avant la sortie de l'hôpital. La dernière mise à jour de la Cochrane Library mentionne 2 essais (Saxena et al., 2006), notamment la European Atrial Fibrillation Trial qui comprenait 455 patients ayant reçu soit des anticoagulants (RIN de 2,5 à 4,0), soit de l‘AspirineMD (300 mg/jour). Les patients qui participaient à l'épreuve avaient fait un AVC mineur ou une ICT dans les 3 derniers mois. Le suivi moyen était de 2,3 ans. Le deuxième essai était l’étude Studio Italiano Fibrillazione Atriale, qui comprenait 916 patients souffrants de fibrillation auriculaire non rhumatismale et ayant subi un AVC mineur ou une ICT dans les 15 derniers jours. Les patients obtenaient au hasard, mais sans que ce soit à leur insu, des anticoagulants ou de l'indobufen. Le suivi était d'un an. Bien qu'il y ait eu certains incidents d'hémorragie intracrânienne, la différence absolue était faible. Les données probantes ont démontré que le traitement aux anticoagulants était supérieur au traitement antiplaquettaire pour la prévention des AVC chez les patients souffrants de fibrillation auriculaire non rhumatismale et ayant subi récemment un AVC mineur ou une ICT non invalidants. Les patients potentiels doivent respecter les exigences de surveillance nécessaires. Ils n'ont pas de risques élevés de complications liées au saignement. 37

Exigences pour le système Des cliniques de prévention de l’AVC visant à améliorer la prévention secondaire de l’AVC et comprenant la prise en charge de la fibrillation auriculaire chez les patients ayant subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire. Un processus en place pour le suivi approprié du RIN des patients et un suivi auprès des patients qui prennent des anticoagulants. L’optimisation des stratégies aux échelons local, régional et provincial en vue de prévenir la récidive de l’AVC. La sensibilisation et l’enseignement en matière de prévention secondaire destinée aux praticiens et spécialistes de première ligne fournissant des soins durant la phase aiguë et après le congé des soins aigus.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT et présentant une fibrillation auriculaire, admissibles au traitement et auxquels on a prescrit un traitement anticoagulant au congé des soins aigus. Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT et présentant une fibrillation auriculaire, auxquels on a prescrit un traitement anticoagulant après une visite à une clinique de prévention secondaire. Proportion des patients ayant subi un AVC, présentant une fibrillation auriculaire et prenant de l’AAS, auxquels on n’a pas prescrit un traitement anticoagulant. Proportion de patients qui suivent un traitement à la warfarine dont le RIN est dans l'intervalle thérapeutique à 3 mois et 1 an après l'AVC. Selon des études récentes, le taux de prescription d'anticoagulants est faible et il existe plusieurs occasions d'améliorer la mise en pratique des présentes recommandations. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en œuvre. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique Il faudrait offrir aux patients ayant subi un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent l’épisode d’AVC ou d’ICT, sauf si cela est contre-indiqué. On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. L’endartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité péri-opératoire est connu et <6 %. La chirurgie pour traiter la sténose carotidienne symptomatique peut s'avérer bénéfique pour certains patients en permettant une réduction important de leurs risques d'AVC récurrent. L'intervention sur l'artère carotide est recommandée chez certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (entre 50 et 69 %). Les patients devraient être examinés par un médecin expert en gestion des AVC. Les avantages de l'endartériectomie dépendent non seulement du degré de sténose mais aussi du moment de la chirurgie après l'incident. Les résultats d'une analyse récente en commun de NASCET et ECST (Rothwell et al., 2004) ont démontré que le moment de la chirurgie faisait une importante différence pour les patients. Les patients présentant une sténose grave (entre 70 et 99 %) sont ceux qui ont profité le plus d'une chirurgie effectuée dans un délai de 2 semaines après l'incident. L'endartériectomie carotidienne pour les patients asymptomatiques est une mesure prêtant à controverse et non recommandée dans ce document. La norme des soins consiste en l'endartériectomie carotidienne exécutée par un chirurgien dont la morbidité et mortalité périopératoire est <6 %. Plusieurs études montrent que malheureusement l'aiguillage de patients adéquats pour l'évaluation en vue d'une endartériectomie est peu systématique. La clinique de prévention des AVC joue un rôle des plus importants pour ce qui est de favoriser l'observance des lignes directrices en matière de sélection des patients. L'installation d'un tuteur carotidien pourrait être offerte aux patients qui ne sont pas de bons candidats pour la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. L’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (<50 %). 40

2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique L’installation d’un tuteur carotidien peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. L’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (<50 %). 41

2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7b. Sténose carotidienne asymptomatique On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de < 3 %, avoir une espérance de vie de > 5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC. Cette nouvelle recommandation a été ajoutée en 2008. 42

Exigences pour le système L’évaluation nécessaire par des cliniciens expérimentés en AVC visant à déterminer si la sténose carotidienne est à l’origine de l’AVC. L’accès en temps opportun à des services de diagnostic permettant d’évaluer les artères carotides. L’accès en temps opportun à la consultation chirurgicale, y compris un mécanisme de rendez-vous rapide avec un spécialiste, au besoin. Les protocoles et les ententes doivent être en place pour s'assurer que les patients qui ont besoin d'endartériectomie carotidienne ont un accès rapide aux services de chirurgie.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC et présentant une sténose carotidienne modérée à grave (70 à 99 %) qui subissent une intervention sur l’artère carotide après un AVC. Délai médian entre l’apparition des symptômes d’AVC et l’endartériectomie carotidienne. Proportion des patients ayant subi un AVC qui ont besoin d’une intervention sur l’artère carotide qui subissent l’intervention dans les deux semaines qui suivent un AVC. Proportion des patients ayant subi un AVC et présentant une sténose carotidienne modérée (50 à 69 %) qui subissent une intervention sur l’artère carotide après un AVC. Ce sont là les indicateurs de rendement clés pour surveiller l'endartériectomie carotidienne chez les personnes qui ont besoin de l'intervention. La valeur-cible en matière de chirurgie est d'être effectué dans les deux semaines après le début de l'AVC. Les indicateurs de rendement marqués d'un astérisque rouge sont les indicateurs initiaux qui devraient être mis en œuvre. D'autres indicateurs devraient également être adoptés pour un suivi en profondeur lorsque cela est possible.

Prévention des AVC : Exemple Un exemple de pratique optimale Inclure un exemple de pratique optimale de prévention des AVC pour la région si possible. S'il est impossible de fournir un exemple local, fournir un exemple d'une autre région. 45

Conseils de mise en œuvre Former un groupe de travail en pensant à la représentation locale et régionale. Effectuer une analyse d'écart pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d’analyse de l’écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC de 2008. Cerner les forces, les défis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorités d'action Établir les champions à l'échelle locale et régionale La mise en œuvre des recommandations peut s'avérer difficile pour les cliniciens. Cette diapositive fournit des suggestions qui pourraient aider les équipes à les planifier. Les conseils peuvent être aussi bien utilisés à l'échelle locale, dans un établissement, qu'à l'échelle régionale. Former un groupe de travail qui est prêt à participer à l'examen de cette question. Le groupe devrait être composé de cliniciens, de gestionnaires, de décideurs (ayant un rôle exécutif par exemple), de personnes ayant survécu à un AVC et de personnes soignantes. Le groupe de travail devrait également refléter le continuum de soins, être en mesure de réseauter avec les autres dispensateurs de soins et avec les établissements au besoin, il devrait inclure des organisations communautaires ainsi que des services et des experts en AVC. Examiner les recommandations de pratiques optimales de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC et les comparer aux pratiques actuelles. Analyser les pratiques jugées comme forces, comme défis et comme occasions possibles de changement (voir l'outil d'analyse de l'écart). Utiliser si possible les données pour savoir où se trouvent les besoins. Cerner 2 ou 3 priorités sur lesquelles le groupe de travail s'entend pour mettre au point un plan d'action. Inclure les ressources nécessaires possibles, les données à recueillir pour l'évaluation du plan, un plan de communication, des échéances et une liste d'intervenants clés. Les champions locaux et régionaux jouent un rôle important dans la réussite de la mise en œuvre. Gifford et al., 2006, a examiné les stratégies de premier plan qui ont influencé l'utilisation des lignes directrices de pratique clinique. L'étude a découvert que certains comportements et activités clés contribuaient à la mise en pratique et à la durabilité. Même si le groupe visé était le nursing, les comportements et activités peuvent aussi s'appliquer aux fonctions des champions locaux et régionaux. Les thèmes clés étaient les suivants : Faciliter l'utilisation des lignes directrices et recommandations par le personnel. Fournir du soutien (répondre aux préoccupations des cliniciens, encourager le personnel et créer des occasions d'enseignement). Accessibilité et visibilité (montrer les lignes directrices et recommandations au personnel). Bien communiquer (communication à multiples facettes, reconnaître les efforts du personnel). Créer un milieu positif pour les pratiques exemplaires. Renforcer les objectifs et le cadre conceptuel (s'assurer que le changement et l'utilisation des recommandations font partie des objectifs et du cadre conceptuel de l'organisation). Influencer les changements (les champions ont la réputation d'essayer de nouvelles choses et de faire preuve d'innovation, de bien travailler avec les équipes et les services pour influencer les changements). Engagement des personnes-ressources qui prêchent par l'exemple. Assurer l'enseignement et l'application des politiques (formation continue du personnel, élaboration de la documentation, politiques pour appuyer le changement des pratiques). Surveiller les résultats cliniques (l'utilisation de données est utile aux fins de l'analyse des progrès accomplis et de l'assurance de la qualité). Promouvoir le rôle des champions cliniques (s'assurer qu'il y a des champions pour servir de modèle et pour influencer les pratiques). 46

Conseils de mise en œuvre Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la prévention des AVC. Accéder à des ressources comme la Fondation des maladies du cœur et les personnes-ressources provinciales. Consulter d'autres stratégies pour les leçons apprises et les ressources. 47

Remercier l'auditoire. Répondre aux questions, animer la discussion.