DEMYELINISATION AIGUE INAUGURALE Dr I Hansen Neurologie CHU Dr JFL Tshibanda Neuroradiologie CHU MS GROUP Are ADEM and MS distinct clinical disorders, or part of a disease spectrum?

Garcon de 13 ans Fin 2012, en quelques jours : état subfébrile céphalées, vomissements, troubles à la marche altération état de conscience Examen neurologique : somnolence marquée raideur de nuque syndrome tétrapyramidal déficitaire MI atteinte proprioceptive MI

Examens complémentaires Biologie : normale ( immuno, sérologies….) CT scan cérébral (-c) : normal LCR : eau de roche, protéinorachie 1,5 g/l, 142 GB/mm³ ( 95 % lymphocytes), glycorachie normale, quelques bandes oligoclonales, cultures négatives P.E.V : neuropathie optique bilatérale G>>D IRM encéphale + moelle

Dissémination spatiale et temporelle ?

Dissémination spatiale et temporelle ?

Dissémination spatiale et temporelle ?

Traitement solumedrol IV durant 5j aucune amélioration clinique immunoglobulines IV ( 0,4 g/kg/j pd 5j) récupération clinique subtotale

Février 2013 : diagnostic de SEP retenu Avonex° démarré Mars 2013 : apparition d’une diplopie ( VI gauche) Instauration d’une corticothérapie IV Récupération clinique complète SEP ??? ADEM ???

Dissémination spatiale et temporelle ?

SEP OU ADEM?

ACCIDENTS DEMYELINISANTS AIGUS MONOPHASIQUES SEP ( sclérose en plaques) Variants SEP - forme pseudotumorale - variant Marburg - sclérose concentrique de Balo’ ADEM ( encéphalomyélite aiguë disséminée) Neuromyélite optique de DEVIC

Diagnostics différentiels Neurolupus Neuroshögren Neurosarcoidose NeuroBehçet Vascularites Cytopathies mitochondriales Neuroborréliose Neurosyphylis RECHERCHE ATTEINTE HORS SN (cutanéo-muqueuse ou articulaire)

CONCEPT ADEM (monophasique et multifocale) ADEM idiopathique Encéphalomyélite post infectieuse Encéphalomyélite post vaccinale Encéphalomyélite aiguë hémorragique ( maladie de Hurst, généralement fatale) La distinction formelle SEP /ADEM est impossible au départ ( absence de critères cliniques validés ↔ maladie de Devic) Seule l’histoire clinique permettra de s’orienter vers l’un ou l’autre

Infections et immunisations liées au déclenchement d’une ADEM Infections : rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, influenza, hépatite A et B, HSV, EBV, CMV. Mycoplasma, Legionella, Streptocoque. Vaccinations : rage, diteper, rougeole, hépatite B, tétanos.

Incidence Enfant : 0,4 à 0,8 cas/100000 habitants/an Adulte : indéterminée Physiopathologie Autoimmune « molecular mimicry » L’ immaturité de la myéline, de la réponse immunitaire et la plus haute fréquence des infections → plus haute incidence enfant

Caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques Dale et al 2000 Hynson et al 2001 Murphy et al 2002 Tenenbaum et al 2002 Schwarz et al 2001 Echantillon Pédiatrique N=35 N=31 N=18 N=84 Adulte N=26 Symptômes Méningo-Encéphaliques en % Fièvre 43 52 39 ? 15 Céphalées 58 45 23 32 Méningisme 31 26 6 Altération de conscience 69 74 19

Symptômes neurologiques focaux % Dale et al 2000 Hynson et al 2001 Murphy et al 2002 Tenenbaum et al 2002 Schwarz et al 2001 Symptômes neurologiques focaux % NO 23 (100% bilatéral) 13 ? Neuropathie cranienne 51 45 44 Déficit moteur 71 39 85 77 Déficit sensitif 17 3 28 65 Aphasie 26 6 21 8 Epilepsie 35 4 Ataxie 49 50 38 Mouvements anormaux 12 Syndome spinal 24 15

Pléocytose (plusieurs centaines de cellules) Dale et al 2000 Hynson et al 2001 Murphy et al 2002 Tenenbaum et al 2002 Schwarz et al 2001 LCR % Pléocytose (plusieurs centaines de cellules) 64 62 39 28 81 Hyperprotéinorachie 60 48 55 ? Bandes oliclonales 29 3 13 4 58

Dale et al 2000 Hynson et al 2001 Murphy et al 2002 Tenenbaum et al 2002 Schwarz et al 2001 Spécificités IRM % IRM 91 100 83 94 Site Lésionnel % Subst ance bl 90 93 ? Périventriculaire 44 29 60 Corps Calleux 7 23 Sous Cortical ou profond 80 38 Cortex 12 8 Tronc Cérébral 56 42 47 57 Cervelet 31 13 Thalamus 41 32 27 15 (yc ngb) NGB 28 39 20 15 (yc thal) Moelle 67 71 GAD 37 95

Evolution des lésions de la phase aiguë Dale et al 2000 Hynson et al 2001 Murphy et al 2002 Tenenbaum et al 2002 Schwarz et al 2001 Résolution complète 37 ? 7 30 Résolution partielle 53 57 55 Inchangé 10 21 Nouvelles lésions 14 15 SOURCE Multiple sclerosis, Saunders,2008

PRESENTATION CLINIQUE ADEM SEP Enfants et adolescents ( garçon > fille ) Adultes (Femme> Homme) Post infectieux ou post vaccinal NON Fièvre , céphalées et méningisme Altération état conscience Aphasie, épilepsie NON, RARE ( 5%) Multifocale toujours Multifocale parfois Hospitalisation systématique Début aigu ou fulminant Parfois Début subaigu NO bilatérale NO unilatérale Myélite transverse Myélite focale Plus sévère Moins sévère

LCR ADEM SEP Pléocytose ++ >30 /mm3, Hyperprotéinorachie Synthèse intrathécale rare et temporaire Synthèse intrathécale fréquente et persistante SOURCE : Multiple sclerosis, Saunders 2008

ASPECT IRM ADEM SEP Lésions de même âge (DWI et GADO 50 % rehaussées) Lésions d’âge différent Lésions diffuses, mal délimitées et asymétriques Lésions focales, bien délimitées, asymétriques Lésions corticales et des ganglions de la base fréquentes Rares Lésions périventriculaires /calleuses Effet de masse ou œdème fréquent MRI brain (T2 weighted) in MS showing well demarcated lesions in the region of the periventricular white matter. (B) MRI brain (T2 weighted) in ADEM showing a large mass-like lesion in the white matter. (C) MRI brain in ADEM showing multiple large lesions with poorly defined margins and relative periventricular sparing.

Traitement →→ absence de consensus En pratique, 1° ligne : corticoides IV 1 g Solumedrol /j pd 3à 5 j avec relais oral durant 2 à 6 semaines Si pas d’amélioration ou dégradation sous corticoides 2° ligne : PLEX IVIG, cyclophosphamide Formes à rechutes immunosuppresseurs au long cours ? IVIG en cures répétées ?

Histoire naturelle IPMSSG 2007 (International Pediatric MS Study Group) « ADEM » : monophasique ( progression < 3 mois) « Recurrent ADEM » : récurrence après 3 mois de symptômes similaires sans nouvelle lésion IRM « Multiphasic ADEM »: apparition après 3 mois de nouveaux symptômes cliniques corrélés à de nouvelles lésions IRM

Pronostic : Très variable, globalement meilleur chez l’enfant Adulte : 35 % ADEM → CDMS (follow-up de 38 mois) Schwarz et al, Neurology 2001

ADEM SEP

Take home message

SEP: Diagnostic 1981 : première publication montrant la nette supériorité de l’IRM par rapport au scanner RX pour la détection des plaques (Young et al., 1981) 1997 : critères de dissémination spatiale en IRM de Barkhof (Barkhof F et al. Brain 1997) Le diagnostic de SEP lorsque 3 des 4 critères IRM sont remplis: 1) une lésion prenant le contraste ou à défaut au moins 9 lésions sur la séquence pondérée en T2 2) au moins une lésion sous-tentorielle 3) au moins une lésion située à la jonction cortico-sous-corticale 4) au moins trois lésions péri-ventriculaires Note : 1 lésion médullaire peut remplacer 1 lésion cérébrale Ces critères furent révisés par McDonald en 2001. Ces derniers intègrent mieux désormais les progrès diagnostiques permis par l' IRM. En pratique, ils reprennent les critères IRM proposés par Barkhof, requis pour que l'IRM soit considérée comme suggestive du diagnostic de SEP, et reconnaissent l'utilité de l'injection de produit de contraste pour démontrer une dissémination temporelle. Le diagnostic de SEP peut être posé dans les 5 cas ci-dessus. Le 4eme cas représente une petite « révolution » dans l'approche du diagnostic de SEP. Il permet en effet de poser un diagnostic en l'absence de critère clinique à la fois de dissémination spatiale et temporelle, ces deux critères fondamentaux étant pour la première fois « délégués » aux examens complémentaires et principalement à l'IRM.  Ce concept a été introduit pour permettre de proposer un traitement dès le premier évènement clinique. 29

SEP: Diagnostic La présence concomitante des lésions rehaussées et 2010 critères de MCDonald La présence concomitante des lésions rehaussées et non rehaussées par le gadolinium sur l’examen de référence. La dernière révision de critères de McDonald permet aux cliniciens de poser le diagnostic de SEP plus précocement en se basant sur l’ IRM . Elle augmente la sensibilité du diagnostic mais diminue sa spécificité, avec un risque plus important de faux diagnostics.