CAT devant une acidocétose diabétique ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis Dr IDIR

DEFINITION

L’acido-cétose diabétique se définie: hyperglycémie > 2 g/L Cétonurie ou cétonémie Ph veineux < 7.3 Réserves alcalines < 15mEq/L Glycosurie/cétonurie massive

Signes cliniques : Déshydratation Tachycardie /Tachypnée Respiration profonde de Kussmaul Odeur acétonémique Troubles digestifs: ( Nausées, vomissements, douleurs abdominales ) Troubles neurologiques (Confusion, somnolence, perte de conscience)

Classification de l'ACD En fonction du degré de l’acidose: Légère: pH veineux <7,3 Bicarbonate <15 mmol / L Modéré: pH <7,2 Bicarbonate <10 mmol / L Sévère: pH <7,1, bicarbonate <5 mmol / L.

TRAITEMENT

Les buts Corriger la déshydratation Corriger l'acidose et inverser la cétose Corriger lentement hyper osmolarité et rétablir la glycémie Surveiller et traiter les complications de l'acd Identifier et traiter tout événement déclencheur.

Correction de la déshydratation (1) DHA avec état de choc: - Restaurer rapidement le volume circulatoire avec du SSI 20 mL/kg à flot à renouveler avec 10 cc/kg sans dépasser 30 cc/kg avec du KCl 20mmol/l si hypokaliémie DHA sévère sans état de choc: - Remplissage vasculaire :SSI ml/kg sur 1-2h, à renouveler si besoin

Correction de la déshydratation (2) Poursuite de la réhydratation avec SSI pendant au moins 4-6 h. L’ajout de KCl à raison de 40 mmol/l est différé jusqu’à la première miction en cas: - Hyperkaliémie - Insuffisance rénale aigue. Arrêt du SSI si chute rapide de la glycémie (> 0,9 g/l/h) après remplissage

Ration de base (1) SG 5% si glycémie entre 2,5-3g/l Electrolytes :KCl 3g/l NaCl 2g/l Gluc. Ca 1g/l Sulf.Mg 0,5g/l Le déficit hydrique doit être remplacé sur 48 heures

Ration de base (2) RDB 1,5 à 2 fois le débit de base journalier qi est de 1,5l/m²/24h si poids supérieur a 10 kg Ou selon la Formule de Holliday-Segar simplifiée: Poids < 10 kg : 4 mL/kg/h Poids 11 à 20 kg : 40 mL/h + 2 mL/kg/h Poids > 20 kg : 40 mL/h + 20 mL/h + 1mL/kg/h

Insulinothérapie (1) A débuter dès la fin des 2h de réanimation Au pousse seringue Insuline rapide (actrapid ou novorapid) Diluer 0,5cc d’insuline dans 50 mL de SSI à fin d’obtenir 1 unité /1cc. Purger la tubulure avec la solution préparée Il n’y a pas d’indication à réaliser un bolus d’insuline intraveineux

Insulinothérapie (2) le débit initial : 0,05 UI/kg/H si âge <3ans 0,1 UI/kg/H si âge ≥ 3ans Objectifs: -Diminuer la glycémie de 0,5 a 0,7 g/h -Maintenir la glycémie au delà de 2g/l jusqu’à la 12 eme heure La première injection sous-cutanée d’insuline rapide doit être réalisée 15 à 30 minutes avant l’arrêt de l’insuline intraveineuse après le relais, un monitoring des glycémies est nécessaire afin de prévenir les hyperglycémies et les hypoglycémies.

Evolution Les douze premières heures:.Disparition des signes de DHA vers la 6eme hr.Normalisation du Ph a 6hr.Diminution de moitié de la diurèse et la glycosurie a 4hr de 2/3 a 8hr Les douze heures suivantes:.Maintenir la glycémie entre 1,6 et 2g/l

Complications de la thérapie Réhydratation inappropriée Hypoglycémie Hypokaliémie Œdème cérébral Acidose hyperchlorémique Hypophosphoremie??( bien que rare mais peut se manifester par des troubles neuromusculaires si absence d’alimentation orale a 24hr)

Conclusion Complication aigue grave Etiologies multiples Intérêt d’un bon suivi et d’une coopération médecin-malade