Obstétrique et planification familiale IFCS de Fès 1er cycle des EPM Techniciens de radiologie 2ème année Obstétrique et planification familiale Les facteurs de risques au cours de la grossesse Mme. EL FILALI Janvier - février 2014

La pré-éclampsie

1. Définition La pré-éclampsie est une affection qui touche certaines femmes durant leur grossesse et qui est due à un mauvais fonctionnement du placenta. Elle apparaît au cours du 3ème trimestre de la grossesse et se caractérise par une élévation de la pression artérielle (hypertension), un taux élevé de protéines dans les urines (protéinurie) et une enflure surtout du visage et des membres > et < (œdèmes). Cette affection s'appelait autrefois toxémie gravidique.

2. Signes de reconnaissance La pré-éclampsie correspond à une hypertension artérielle associée à une présence excessive de protéines dans les urines et à l’apparition d’œdèmes en plus de certains signes associés. Repérer une pré-éclampsie est vitale pour la mère et l'enfant à naître.  Ainsi, le diagnostic repose sur: L’examen clinique; Les examens complémentaires.

a. Examen clinique La mesure de la pression artérielle: TA > 14/9  pré-éclampsie modérée; TA> 16/11  pré-éclampsie sévère. La protéinurie: est pathologique si elle est égale ou dépasse 0,30 g/24 h ou s’il ya plus de 2x d’albuminurie sur 2 échantillons d’urines recueillies à 4 h d’intervalle. Les œdèmes au niveau du visage et des mains entrainée par la perte de protides et l’augmentation de la perméabilité.

a. Examen clinique (suite) Il est également recherché les complications : Phosphènes; Acouphènes; Céphalées; Nausées, vomissements; Oligurie; Douleur épigastrique; Diminution des mouvements actifs fœtaux; Confusion; Prise de poids récente et importante.

a. Examens complémentaires Le diagnostic positif de la pré-éclampsie est principalement clinique et ne nécessite généralement pas d’examens complémentaires. En revanche, des examens sont indispensable pour le pronostic et la surveillance. Bilan maternel: Protéinurie de 24h, NFS, ECBU, ECG, Fond d’œil, Glycémie à jeun, Ionogramme sanguin et urinaire, Taux de plaquettes, Bilan hépatique, Bilan rénale. Bilan fœtal: Enregistrement du RCF, Echographie obstétricale et Doppler obstétrical.

3. Facteurs de risque L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques, génétique, et mécanique. Les causes principales sont : La nulliparité ou la première grossesse avec un nouveau partenaire; Les grossesses multiples; La race noire; Les antécédents personnels ou familiaux d'hypertension, de diabète, de maladie rénale; Un âge maternel avancé; Une obésité. L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de l'unité fœto-placentaire), génétique (il existe des formes familiales de prééclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont : la nulliparité (pas de grossesse antérieure) ou la première grossesse avec un nouveau partenaire, les grossesses multiples, des antécédents personnels ou familiaux d'hypertension, de diabète sucré, de maladie rénale, de lupus érythémateux disséminé, de syndrome des antiphospholipides, une exposition insuffisante au sperme (qui ne permet pas aux anticorps maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par exemple par utilisation prolongée de préservatifs, un âge maternel avancé, une obésité.

4. Complications La pré-éclampsie et ses complications sont parmi les principales causes de décès maternel et fœtal. Lorsque la pré-éclampsie est sévère à un stade précoce de la grossesse (avant 26 semaines d'aménorrhée), une interruption médicale de grossesse peut être recommandée à la famille. La pré-éclampsie peut avoir un retentissement et sur l’état maternel et sur l’état fœtal.

a. Complications maternelles Outre la crise d'éclampsie, la pré-éclampsie peut être à l'origine de nombreuses complications chez la femme enceinte. L'hématome rétro placentaire; Le syndrome HELLP; La coagulation intra vasculaire disséminée; Insuffisance rénale aiguë; Rupture hémorragique du foie; Accident vasculaire cérébral; Œdème aigu du poumon; Décollement de la rétine; Eclampsie. L'hématome rétro placentaire est un décollement prématuré du placenta provoquant un hématome (une poche de sang) entre le placenta et l'utérus. Le syndrome HELLP est une complication qui associe une destruction des globules rouges, des cellules hépatiques et des plaquettes sanguines. Dans ce cas, une césarienne doit également être pratiquée en urgence. coagulation du sang dans les petits vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée)

a. Complications fœtales Retard de croissance intra utérine; Souffrance fœtale chronique ou aiguë (lors d'un hématome rétro placentaire ou d'une crise d'éclampsie) ; Prématurité, parfois extrême; Mort fœtale in-utéro dans 2 à 5 % des cas (soit à cause du manque chronique d'oxygène et de nutriments, soit à la suite d'une complication aiguë).

5. Prise en charge Le but du traitement est double : 1) Réduire la fréquence des complications maternelles (hématome rétro placentaire, éclampsie …) 2) Réduire les complications fœtales (prématurité, retard de croissance, mort in utero). Pour ne pas trop altérer le débit utérin, une réduction progressive de la pression artérielle est recherchée. Le traitement antihypertenseur chez la femme enceinte comporte le repos au lit en décubitus latéral gauche surtout lors du 3ème trimestre, et la prescription d’acide acétylsalicylique 100 mg par jour.  Le seul traitement efficace en cas de pré-éclampsie est l’accouchement.

L’éclampsie

1. Définition C’est un accident aigu paroxystique non liée à une pathologie cérébrale compliquant la pré-éclampsie, caractérisé par des crises convulsives suivies d’un état comateux. Elle peut survenir dans les 3 derniers mois de la grossesse, au cours du travail ou dans les suites de couches. C’est une complication de la grossesse qui peut mettre tant la vie de la mère que celle de l’enfant en danger.

2. Signes de reconnaissance La crise est précédée d’une phase de pré-éclampsie (prodromes) qui se signale par : Accentuation des signes cardinaux de la triade : œdème, hypertension, protéinurie. Apparition des symptômes annonçant l’imminence de la crise :  Céphalées ++,  Troubles digestifs : douleur épigastrique en barre, nausées, vomissements,  Troubles visuels : mouches volantes, amaurose subite,  Troubles nerveux : somnolence, obnubilation,  Hyper-réflectivité ostéo-tendineuse.

2. Signes de reconnaissance(suite) Phase d’invasion : contractions fibrillaires localisées à la face et au cou (aspect grimaçant) qui s’étendent au membre sup et atteignent les mains. Cette phase dure 1 min environ. Phase tonique : contracture généralisée de tous les muscles du corps avec cyanose (apnée) et morsure de la langue (mâchoire bloquée). Dure 30 s. Phase clonique après une longue inspiration qui met fin à la menace d’asphyxie, les muscles sont animés de mvts saccadés, involontaires et désordonnés, épargnant les membres inf. Cette phase dure quelques minutes (1 à 2 min). Phase de coma : profond mais sans émission d’urine ou simple état d’obnubilation suivi d’une amnésie complète. L’examen neurologique ne trouve pas de signes de localisation, réflexes vifs. Durée : variable (de 30 min à quelques jours). Sur ce fond clinique très variable, s’éclate la crise d’éclampsie qui évolue en 4 phases :

4. Complications Pendant la crise: * Mort par asphyxie; *Répétition des crises aboutissant à un état de mal éclamptique; *Anurie, ictère hémorragique cérébro-méningé ou oculaire, troubles psychiques; * La morsure de la langue; * Les hémorragies cérébro-méningées. Après la crise: * Une psychose puerpérale quelques jours après ou une mort maternelle par complication respiratoires. L'accouchement s'il est déclenché par la crise sera rapide. En revanche, il y a un risque de prématurité ou mort fœtale in utero du fait des troubles respiratoires.

5. Prise en charge Buts du traitement : Assurer la liberté des voies aériennes; Stopper et prévenir les convulsions et leurs complications; Contrôler la TA; Maintenir la perfusion placentaire. Mesures générales : Canule de Guedel (éviter les morsures de la langue); Décubitus latéral gauche (position de Trendelenburg); Aspiration des sécrétions + oxygénothérapie; VVP avec hydratation par des solutions macromoléculaires.

5. Prise en charge(suite) Le traitement médical : Traitement de la crise convulsive; En cas d’œdème cérébro-méningé; Thérapeutiques hypotensives; Rétablissement de la diurèse. Le traitement obstétrical : Déclenchement du travail de préférence par voie basse ; La césarienne est indiquée en cas d’aggravation de l’état maternel ou l’apparition de souffrance fœtale.