LES AES EN REANIMATION épidémiologie, prévention, CAT DECOUCHON Corinne DESC Réanimation médicale Juin 2007

LES AES : DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE DU RISQUE

DEFINITION AES TOUT CONTACT percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang

PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES Les 3 principaux : - VIH - VHB - VHC Prévalence et gravité

PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES De nombreux autres : virus : fièvres hémorragiques virales, HSV, VZV, HTLV, EBV, CMV, toute maladie virale virémique… bactéries : mycobactéries, gonocoque, tréponème, staphylocoque, streptocoque, méningocoque, rickettsies… parasites : plasmodium falciparum, trypanosome… agents fungiques : cas anecdotiques

RISQUE DE CONTAMINATION SELON LE TYPE DE LIQUIDE BIOLOGIQUE Virus Prouvé Possible* Nul VIH Sang ou Sec. génitales., LCR Salive, larmes liquides liq des séreuses, urines, sueurs, en contenant ou amniotique, lait selles , maternel VHB Sang ou ascite Urines, liquides séc. génitales, selles en contenant LBA VHC Sang ou sec.génitales Urines, liquides LBA selles en contenant salive, * Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.

RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC Virus Exposition muqueuse percutanée ou peau lésée VIH 0,32 % 0,04 % (IC 95 % = 0.18-0.45) (IC 95 % =0,006-0,18) VHB 2 à 10 % Non quantifié si Ag Hbe- (risque élevé ?) 10 à 40 % si Ag Hbe + VHC 2,1 % Non quantifié mais plausible

RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC Variation en fonction de la gravité de l’AES et de l’importance de l’ inoculum viral Accidents les + graves si : blessure profonde aiguilles pour IV ou intra-artérielle (creuse ou pleine) gros calibre aiguille visiblement souillée virémie du patient source élevée

SEROCONVERSIONS PROFESSIONNELLES Le système de surveillance coordonné par l’INVS repose essentiellement sur les médecins du travail des établissements de soins Définition : 1 exposition professionnelle 1 statut viral négatif entre 8 j et 4 semaines avant 1 séroconversion VIH, VHB, ou VHC entre 4 semaines et 6 mois après l’exposition Sinon : infection présumée

CONTAMINATION PROFESSIONNELLE VIH Majorité de femmes Infirmières AES = accidents percutanés principalement 4 cas suite à des projections dont 1 documenté Au moins 8 séroconversion et 12 infections présumées étaient évitables par l’application des précautions standards Prophylaxie prescrite chez 6 professionnels de santé avec 1 échec réel chez 4

SERVICES OU LA CONTAMINATION VIH A EU LIEU Maladies infectieuses : 7 cas Service de médecine autre : 7 cas Réanimation : 7 cas Bloc opératoire : 7 cas Urgences : 5 cas Laboratoire : 4 cas … = 56% des cas

SEROCONVERSION VHC Au 31/12/2005 : 55 séroconversion professionnelles VHC dont 41 au contact d’1 patient source connu comme infecté Cela concerne surtout les femmes infirmières AES le plus souvent par piqûre Au moins 25% étaient évitables par l’application des précautions standards

SERVICES OU LA CONTAMINATION VHC A EU LIEU Hémodialyse : 8 Hépato : 8 Urgences / SAMU : 5 Néphrologie : 5 Chirurgie : 5 Psychiatrie : 4 Gériatrie : 4 Réanimation : 2 … = 13% des cas

SEROCONVERSION VHB Le nombre attendu de séroconversions professionnelles VHB seraient d’environ 4 par an Aucune séroconversion n’a été signalée depuis 2005

EPIDEMIOLOGIE DES AES

ASPECT LEGISLATIF Surveillance des AES 1 des priorité des CTIN depuis 98, indispensable pour organiser la prévention Consensus national en terme de méthode de recueil et d’analyses des données Réseau d’Alerte D’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales = RAISIN Partenaires INVS, CCLIN, CTIN, ANAES et GERES Création du groupe de travail en 2001 et 1° enquête nationale en 2002

RAISIN 2002

DONNEES RAISIN POUR L’ANNEE 2004 13041 AES recensés Couverture de 29% des lits

Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité = 32,3% Rea + bloc + urgences Raisin 2004

Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité CCLIN SE 2005 = 29.5 % Rea + Bloc + urgences

Risques particuliers des AES en réanimation Fréquence des AES en réanimation est supérieure à celle des services de médecine et de chirurgie Risque accru du fait : multiplications des gestes invasifs à visée diagnostique et thérapeutique contexte d’urgence caractère souvent non programmé des soins

Risques particuliers des AES en réanimation Risques élevés d’AES : densité des gestes invasifs infirmiers en réanimation personnel médical également exposé absence de matériel de sécurité spécifique (ex: VVC) Risque élevé de transmission : calibre important du matériel employé Situations spécifiques à risque d’AES: intubations, aspirations respiratoires gestes de chirurgie (drains, trachéotomie, …) Système de CEC

Circonstances des AES : enquête sur 1050 AES réalisés par les médecins du travail de l’APHP (2000) 383 cas : PEC de patients en urgence 512 cas : contexte de surcharge de travail 253 cas : effectifs incomplets 140 cas: problème des interruptions itératives des tâches 306 cas : difficultés d’abord veineux 255 cas : agitation du malade

Détails des catégories professionnelles concernées Raisin 2004

AES : personnels à risque Infirmières GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / IDE / an EPINET (Jagger. USA) : 52 % IDE, 9 % médecins, 9 % internes Chirurgiens piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes Etudiants Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995)‏ 34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES Infirmiers (APHP)‏ 10 % des AES

Distribution des AES selon l’ancienneté professionnelle Raisin 2004

selon l’ancienneté dans le service Distribution des AES selon l’ancienneté dans le service Raisin 2004

Nature de l’exposition Majorité superficielles 44.5% des AES surviennent au lit du patient Raisin 2004

Distribution des tâches en cours lors AES 2/3 piqûres surviennent à la phase d’élimination Raisin 2004

Epidémiologie des gestes à risque (GERES)

Mécanismes en cause 52.5 %des AES auraient pu être évités par le respect des précautions standards Raisin 2004

Matériel en cause Stylos à insuline : 8.6% des AES Héparine : 3.9 des AES dont 20% avec le matériel sécurisé Aiguille sous cutanées : 11.3% des AES

Mécanismes en cause lors d’AES par projection Raisin 2004

Port de gants Raisin 2004

Non port de gants : motifs Raisin 2004 97.4% : choix comportemental individuel

Conteneur : utilisation Raisin 2004

Cause non présence du conteneur Raisin 2004

Prévalence des pathologies virales chez les patients source Raisin 2004 La connaissance du statut sérologique du patient source demeure inconnue dans 20% des cas 1% des AES surviennent chez des personnes non vaccinées pour le VHB dont 60.5 % car elles sont immunisées

Evolution des AES chez les infirmières Raisin 2004

Evolution des AES chez les aides soignantes Raisin 2004

Evolution des AES chez les médecins Raisin 2004

Evolution du respect des précautions standards 2000 2001 2002 2003 2004 Port des gants 51% CCLIN SO 54.9% 58.7% 58.6% RAISIN 62.3% Collecteurs à proximité 64% 65% 68% 67.1% 68.9%

Et la transmission soignant – soigné ??

AES ET PREVENTION

Programme de prévention Extrait de la circulaire DGS/DH n°98 de 20 Avril 1998 Le chef d’établissement en concertation avec le CLIN, le médecin du travail doit définir une stratégie de prévention. Elle repose sur : 1- vaccination du personnel soignant 2- respect des précautions standards d’hygiène 3- Utilisation rationnelle d’1 matériel adapté 4- Prévention de l’exposition dans les blocs opératoires 5- Mise en place d’1 dispositif de PEC des AES 6- Interprétation des données de surveillance 7- Information et formation du personnel 8- Evaluation des actions entreprises

Précautions standards ou précautions générales d’hygiène Elles doivent être appliquées pour tous les patients dans tous les services dès qu’il existe 1 risque de contact ou de projection de sang, de liquides biologiques et pour tous contact avec une peau lésée ou une muqueuse Se laver les mains systématiquement avant et après tout contact avec 1 patient Porter des gants pour tout contact avec du sang ou des produits biologiques, des plaies ou muqueuses, du matériel souillé - Protéger toute plaie

Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a des risques de projections (aspirations, endoscopie, chirurgie …) Faire attention lors de toute manipulation d’instruments piquants potentiellement contaminés - Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique Ne jamais recapuchonner les aiguilles, les dégager des seringues Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants dans 1 conteneur adapté imperforable Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et surfaces souillées avec de l’eau de javel diluée à 10% ou un autre désinfectant - Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches, transportés et éliminés selon les filières définies

Vaccination contre l’hépatite B Nécessité de vacciner les soignants Recommandations dès 1981 Obligation à partir de 1991 3 injections M1, M2, M6 Efficacité 97% cas Seuil protecteur de 10 UI/l d’AC HBs Problème des faibles et non répondeurs

Le matériel de sécurité Développer en complément des autres mesures préventives dans le but de contribuer à la diminution des AES Apparition il y a 10 ans Evaluation difficile de leur bénéfices directs Nécessité de mise en place d’un réglementation avec des critères précis Problème de surcoût Généralisation progressive Les taux d’AES sont 3 fois + faibles grâce à leur utilisation (CCLIN SE 2005)

Les différentes générations de matériel de sécurité : évolution du concept

Les collecteurs à objets coupants, piquants 1 des éléments maître de la prévention des AES Près des 2/3 des piqûres accidentelles surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé Problème de sur risque paradoxal 25% des AES sont liées à l’utilisation du conteneur difficultés d’introduction matériel saillant d’1 conteneur trop plein aiguilles transperçant le conteneur maintient conteneur avec main controlatérale

Les collecteurs à objets coupants, piquants La conception du collecteur doit progresser : Maniement avec 1 main Orifice adapté Montage simplifié Limite de remplissage indiquée sur tout le collecteur Transport aisé Stabilité du collecteur Fixations standardisées Il est indispensable d’intégrer les recommandations sur l’utilisation de ces collecteurs dans nos pratiques professionnelles

Les gants et les AES Apparition de la recommandation sur le port de gants en tant que protection individuelle dès 1987 pour tout geste exposant à des liquides biologiques Double gantage préconisé au bloc opératoire Effet barrière avec une réduction de l’inoculum Existence de norme : épaisseur, résistance, étanchéité

Les gants et les AES Hygiène 2003

Les masques chirurgicaux Le masque chirurgical avec une couche imperméable protège contre le risque de projection de liquides biologiques et les infections transmissibles de type gouttelette Indispensable : si intubation, aspirations … et aussi au bloc Parfois équipé d’une visière de sécurité; Sinon nécessité de mettre des lunettes de protection

QUE FAIRE EN CAS D’AES

CAT en cas d’AES La CAT doit être connue de tous Nettoyer et désinfecter immédiatement (0-5’) Prendre rapidement 1 avis médical (0-4H) Obtenir rapidement le statut du patient source Déclarer l’accident (0-48H) Consultation en médecine du travail (J0-J7) Mettre en route 1 suivi si nécessaire

PLAIES MUQUEUSE S CAT en cas d’AES : nettoyage immédiat Eau courante et savon rinçage antisepsie : contact > 5 mn dakin ou javel 1/10 sinon : alcool 70° ou bétadine rinçage++ sérum physiologique ou eau pdt 5 mn PLAIES MUQUEUSE S

CAT en cas d’AES Evaluation rapide du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: type d'exposition profondeur de la blessure type d'aiguille ou de matériel en cause (aiguille creuse > aiguille pleine > exposition muqueuse) nature du liquide biologique statut sérologique et clinique du malade source Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale

Chimioprophylaxie post AES Piqure avec aiguille abandonné Ttt non recommandé

Chimioprophylaxie post AES (circulaire du 3 Avril 2003; rapport Yeni) Traitement visant à prévenir la contamination/ VIH Elle permet de diminuer les risques de contamination Elle est d’autant efficace qu’elle est instaurée précocement : dans les 4 H suivant l’AES et au plus tard avant 48H Indication et type de traitement déterminés au cas par cas Balance entre bénéfice escompté et risque iatrogène Association 2 inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase et 1 antiprotéase Exemple : Combivir et Kaletra Durée de traitement 4 semaines

Suivi sérologique des AES 1° sérologies dès que possible pour connaître le statut sérologique de la personne : VIH, VHB (taux AC HBs), VHC Sérologies de contrôle à M1, M3 et M6 Avec des transaminases Si patient source VIH + ou inconnu : Ag P24 3 à 6 semaines après arrêt ttt anti-rétroviral

CAT devant risque infection à VHB, VHC si agent non vacciné pour VHB : gamma globuline anti HBs dans les 72 h si patient source avec Ag HBs +, et vaccination rapide VHC patient source VHC + ou VHC inconnu TGP à J0, 15, 30, M2, M3, M6 Sérologie VHC : J0, M3, M6 PCR VHC : J0, M1, M2, M3 Si hépatite aiguë : Interféron + Ribavirine Prophylaxie : Interféron + Ribavirine à discuter

Bibliographie GERES Données CCLIN Données RAISIN INVS : contamination professionnelles par le VIH, le VHC, le VHB; données au 31/12/05 Revue Hygiène Circulaire Avril 98 sur prévention des AES et Avril 2003 sur la prise en charge des AES BEH n° 51/2002 : AES