Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 27 janvier 2010 Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 27 janvier 2010

Définition Procédure aboutissant à l’interruption de la ventilation mécanique pendant 48h Conférence de consensus SFAR-SRLF 2001 Retour du travail respiratoire du respirateur au patient

Durée du sevrage = 40-50 % durée VM Esteban, Chest 1994;106:1188-93 Ely, NEJM 1996; 335:1864-9 Kollef, CCM 1997; 25:567-74 Esteban, JAMA 2002;287:345-55 Fonction de la pathologie des patients Esteban, Chest 1994;106:1188-93 Dépendante du mode ventilatoire Brochard AJRCCM 1994; 150:896-904 Esteban, Chest 1994;106:1188-93 Esteban, NEJM 1995 , 332:345-50

Complications de la VM prolongée PAVM Papazian, AJRCMM 1996;154:91-7 Traumatisme des VAS Tobin, NEJM 1994; 330:1056-61 Dysfonction diaphragmatique et faiblesse des muscles respiratoires Levine, NEJM 2008; 358:1327-35 Petrof, Curr Opin Crit Care 2010;18:19-25 Augmentation de la durée de séjour en réanimation Dasta, CCM 2005;33:1266-71 Augmentation des coûts Dasta, CCM 2005;33:1266-71

Échec d’extubation = FdR de mortalité La limite Échec d’extubation = FdR de mortalité Epstein, Chest 1997; 112:189-92 Epstein, AJRCCM 2000;161:1912-6

Approche systématisée du sevrage Basée sur des : données physiologiques résultats de RCT Protocoles de sevrage Ely NEJM 1996 Kollef CMM 1997 Marelich Chest 2000 Intelligence artificielle Dojat AJRCCM 1996 Tassaux, Crit Care Med 2002 Lellouche AJRCCM 2006

Essai randomisé contrôlé prospectif n = 300, réa médicale + USIC Evaluation quotidienne Critères de sevrage PaO2/FiO2 > 200 PEEP ≤ 5 cmH2O Toux aux aspirations FR/VT < 105 cycles.min-1.L-1 Absence d’amines ou sédation continue Epreuve de VS 2 heures Pièce en T ou CPAP 5 cmH2O Critères d’échec FR > 35/min pendant 5 min Fc > 140/min ou variation > 20% PAS > 180 ou < 90 mmHg Anxiété Agitation

Les protocoles de sevrage diminuent la durée de VM En réanimation Ely, NEJM 1996 Kollef, CMM 1997 Henneman, CMM 2001 Chez les patients médicaux Marelich, Chest 2000 Tonnelier, Crit Care 2005 Chez les BPCO Vitacca, AJRCCM 2001

Les protocoles diminuent … auto-extubations Vitacca, AJRCCM 2001 La morbidité PAVM Dries, J Trauma 2004 trachéotomie Smyrnios, CMM 2002 La durée de séjour de séjour en réa Hennemann, Crit Care 2001; 29:297-303 Les coûts Hennemann, Crit Care 2001; 29:297-303

Les avantages des protocoles simples efficaces sans danger peu coûteux

Critères de sevrage

Les protocoles sont moins efficaces si… La majorité des patients est extubée rapidement Randolph, JAMA 2002 La densité médicale est élevée Krishnam, AJRCCM 2004 Les praticiens n’extubent pas après une épreuve de VS réussie Namen, AJRCCM 2001 Patients neurologiques

Les inconvénients des protocoles de sevrage : Observance faible Formations régulières Chronophages Ely AJRCCM 1999 Vitacca ICM 2001

Intelligence artificielle Définition Système de contrôle en boucle fermée Interprétation des données cliniques et adaptation des paramètres du ventilateur En temps réel Sevrage automatisé – modes asservis Adaptative Support Ventilation Hamilton Knowledge Based Expert System « Smart-Care » Dräger Evita XL

Adaptative Support Ventilation Mode ventilatoire : Pression Assistée Contrôlée Basée sur la fréquence respiratoire optimale Otis, J Appl Physiol 1950;2-592-607

Adaptative Support Ventilation Rce = constante de temps expiratoire VD = espace mort = 2,2 ml/kg (poids) MV = ventilation minute Tassaux, Crit Care Med 2002;30:801-7

Les RCT N = 3 Chirurgie cardiaque ASV > sevrage en SIMV Sutzer, Anesthesiology 2001; 95:1339-45 (n=34) Petter, Anest Analg 2003; 97:1743-50 (n=36) ASV = sevrage en PC/PS Dongelmans, Anesth Analg 2009; 108:565-71 (n=128)

Mode ventilatoire : Aide Inspiratoire zone de confort respiratoire Smart-Care  Dojat, AJRCCM 2000;161:1161-6 Mode ventilatoire : Aide Inspiratoire 12 < FR < 28 cycles/min (jusqu’à 34 en cas de pathologie neurologique) VT > 300 ml ( > 250 ml si poids < 50 kg) EtCO2 < 55 mmHg ( < 65 mmHg en cas d’IRCO) zone de confort respiratoire FiO2 et PEEP non gérées par le système

Smart-Care en pratique Caractéristiques du patient Poids BPCO ? atteinte neurologique centrale ? Type accès aux VAS : IOT vs trachéotomie Type d’humidification : base chauffante ou filtre Cible FR, VT et EtCO2 Niveau d’AI en VS Smart-Care initie des épreuves de VS

6 réanimations médico-chirurgicales vs protocole de sevrage Screening quotidien Épreuve de VS Si +, extubation

Ratio patient/infirmière = 1:1 1 réa médico-chirurgicale vs sevrage non systématisé Ratio patient/infirmière = 1:1

Sevrage protocolisé Sevrage automatisé Randomisation Critère de jugement principal : compliance aux protocoles de sevrage et de sédation 90 patients

En conclusion Diminuer la durée de la ventilation mécanique Les protocoles de sevrage, ça marche ! Place de l’intelligence artificielle ?

Merci de votre attention