Le syndrome hépato pulmonaire: Prise en charge thérapeutique POROT Véronique HCL DESC Réanimation médicale- Marseille 2008

Rappels

1- Définition Le SHP est défini par l’association : d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée, de dilatations vasculaires intrapulmonaires d’une hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée Définition de l’hypoxémie variable d’une étude à l’autre mais l’on retiens: PaO2 < 70 mmHg, ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg

2- Epidemiologie Variable selon les critères diagnostique retenus Pour PaO2< 70mmHg et ETT contraste positive : La fréquence varie de 5 à 17,5% chez des malades en pré transplantation. Dans une étude elle varie de 12 à 15 et 19% pour des PaO2 < 60, 70 et 80 mmHG respectivement. Le SHP serait plus fréquent: - chez l’enfant - pathologies foie > HTP isolées - score Child-Pugh C - malades en pré transplantation

3- Clinique et diagnostic La clinique: dans un contexte de maladie hépatique ou aussi d’HTP d’origine non cirrhotique (HNR ou Budd- Chiari) Dyspnée: A l’effort puis au repos, parfois majorée à l’orthostatisme (= platypnée). Non spécifique: 70% lors d’un bilan pré greffe. Hippocratisme digital, cyanose, angiomes stellaires évocateurs. RxP normale, parfois opacités réticulo micronodulaires sous pleurales prédominant aux bases (32 à 52% des cas). EFR avec DLCO altérée, volumes normaux sauf Sd restrictif modéré (comme chez 20% des cirrhotiques). Cependant diminution DLCO chez 30 à 50% des cirrhotiques sans SHP.

Les moyens diagnostiques: SaO2 transcutanée: test de dépistage sensible. GDS au repos en position couchée: PaO2 : Hypoxémie = meilleur critère diagnostic de morbi/mortalité et de rapidité de résolution du SHP après transplantation. D(A-a)O2: Mise en évidence de l’altération des échanges gazeux dans les formes initiales. ETT Contraste = E. de référence pour dépistage des dilatations vasculaires intrapulmonaires. Très sensible: détecte des dilatations chez 40% de malades non hypoxiques. ETT Neg = Pas de SHP

Scintigraphie pulmonaire de perfusion: - Positif qu’en cas de SHP sévère - Quantifie le shunt anatomique TDM thoracique: - Diagnostique le SHP de type II (présence de MAV) - Permet de visualiser d’autres causes éventuelles à l’hypoxémie, ou de trouver une comorbidité contre indiquant la transplantation.

Algorithme diagnostic J. Cadranel et al Algorithme diagnostic J. Cadranel et al.  « prise en charge thérapeutique du syndrome hépato pulmonaire » Rev Mal Respir 2004, 21, 608-20

4- Physiopathologie Reste incertaine Plusieurs arguments en faveur de la présence anormale dans le flux veineux cave inférieur de médiateurs solubles régulant l’angiogénèse et la réactivité vasculaire pulmonaire au cours du SHP. Au cours du SHP: Augmentation de NO exhalé se corrigeant après transplantation parallèlement au SHP. Interêt éventuel - des inhalations d’inhibiteurs de la synthèse de NO - de perfusion de Bleu de Méthylène (inhibe l’effet vasorelaxant de la guanilate cyclase, enz activée par le NO)

La prise en charge thérapeutique

La place de l’oxygenothérapie au long cours: Hypoxémie sévére: PaO2< 8 kPa ou < 60 mmHg Administration d’O2 peut améliorer les symptômes lié hypoxémie associée au SHP Débit permettant de corriger l’hypoxémie dans les différentes situations: repos, effort et sommeil Déclin de l’oxygénation chez les patients en attente de transplantation évalué par qqs études: perte approximative de 5 mmmHg/an Pas de données validées cependant sur efficacité, compliance, tolérance et coûts de cette approche thérapeutique

1- Traitements médicamenteux Aucun n’ayant démontré son efficacité Mais plusieurs pistes basées sur la physiopathologie: Les antibiotiques : effets démontrés chez l’animal en réduisant l’endotoxinémie  rôle de la translocation bactérienne Corticoïdes et aspirine: par inhibition des médiateurs inflammatoires L’almitrine bysmesilate: par sa capacité à augmenter la vasoconstriction hypoxique Bleu de méthylène: semble améliorer l’hypoxémie et le shunt par inhibition du NO Et même… la poudre d’ail ! Améliorerait l’hypoxémie..

2- traitements instrumentaux Quelle place pour le TIPS? Pas beaucoup Pourrait permettre une amélioration partielle du SHP en diminuant l’HTP. Nécessité d’une évaluation prospective chez ceux ne pouvant être transplanté ou ceux en attente avec PaO2 < 50mmHg pour diminuer la morbi mortalité

Autres traitements: celui de l’étiologie: Cavoplastie par ballonnet Décompression cave inférieure Recommandé quand SHP secondaire à un Sd de Budd-Chiari Vaso-occlusion pulmonaire Dans les cas exceptionnels de SHP de type II, caractérisé par des MAV . La transplantation pulmonaire est inefficace dans ce type de SHP

3- La transplantation hépatique Traitement de référence +++ Résolution partielle ou complète observée dans > 70% des cas chez l’adulte comme chez l’enfant Délai résolution moyen de 4 à 6 mois, plus précocement chez l’enfant Délai de résolution et mortalité globale supérieure chez patient avec: - PaO2 initiale < 50mmHg - Shunt isotopique > 20% en pré transplantation Mortalité globale : 30% chez adulte 40% chez enfant (essentiellement péri opératoire, liée à la sévérité du SHP)

Les recommandations: Proposer la transplantation pulmonaire aux enfants et adultes présentant un SHP avec PaO2<70mmHg si: - Pa02 > 50mmHg et shunt isotopique <20% - Absence de MAV patente, de maladie respiratoire associée et d’HTAP La proposer d’autant plus rapidement que: - PaO2 proche de 50mmHg, shunt proche de 20% - détérioration de ces paramètres à 3 mois d’intervalle Prise en charge des SHP relevant de la transplantation dans le cadre d’un réseau de soin national dans des centres spécialisés

Conclusion

Touche 5 à 20% des malades en pré transplantation hépatique Actuellement aucun ttt instrumental ou médical ne peux guérir le SHP. Ils pourraient cependant améliorer les malades ne pouvant être transplantés ou en attente de transplantation  Nécessité d’études randomisées multicentriques de taille suffisante Seule la transplantation hépatique est capable de guérir le SHP Mais: - malades sélectionnés - chez qui probabilité de survie et d’amélioration est supérieure à celle de l’évolution spontanée vers le décès du SHP

Références: Conference de consensus J.Cadranel, C.Taillé « prise en charge thérapeutique du syndrome hepato pulmonaire » Rev Mal Respir 2004;21:608-20 Rodriguez-roisin R.et al « Pulmonary-Hepatic vascular disorders » Task force report Eur Respir J 2004; 24:861-880 MJ. Krowka « Hepatopulmonary syndrome and Portopulmonary Hypertension: Implications for Liver Transplantation » Clin Chest Med 2005;26:587-597