Que reste-t-il de la PVC ? Jibba Sanhaji Département anesthésie réanimation CHU Nîmes - DESC Nice 2004

Problématique Les Pressions de remplissage : critères prédictifs d’efficacité du remplissage vasculaire ? Sélection des patients répondeurs Éviter les effets délétères d’un remplissage inutile

Ce qu’on attend d’un remplissage: augmentation du débit cardiaque, et du volume d’ejection du VG. La relation physiologique est curvilligne l’augmentation du VES DC lors d’une augmentation de charge ne peut se faire que sur la partie ascendante. Un patient sera répondeur au remplissage si et seulement si ses 2 ventricules travaillent sur la partie ascendante: précharge biventriculaire

Le patient est-il hypovolémique ? Critères cliniques ? : aucune aide Pression artérielle ? : altération tardive de PAM (hypovolemie > 30%) faible corrélation IC-PAM Index de choc ? : intéressant mais dépend, précharge, post-charge compliance ventriculaire, fonction systolique Réanimation-urgence 1997

Recommandations pour la pratique clinique Réanimation-urgence 1997 Algorythmes de remplissage guidés par les pressions de remplissage : PVC, PAPO Multiples schémas: aucun validé Épreuve de remplissage : intérêt double Effectuer en cas de doute diagnostic Amélioration  diagnostic positif Pas d’amélioration  insuffisance cardiaque ?

Discordance de PVC-PAPO PAPO > PVC PVC > PAPO Insuffisance cardiaque G Ischémie coronarienne Cardiomyopathie Valvulopathie mitrale Valvulopathie aortique HTA insuffisance cardiaque D Valvulopathie tricuspide SDRA Embolie pulmonaire Cœur pulmonaire HTAP

« More respect for the CVP » Magder S, Int care Med 1998 1970 : PAPO pour optimiser le remplissage et améliorer le DC Steady state équilibre : DC = retour veineux La régulation du DC par le cœur : assurer le retour veineux par abaissement de la POD (drainage) => donc fonction droite est prédominante >> gauche ↓ DC = diminution du retour veineux => dysfonction cardiaque (D ou G) doit être associé à PVC haute => PVC déterminant majeur du DC

« More respect for the CVP » Magder S, Int care Med 1998 No « left-sided succsess » without « right sided success » +++ Optimiser le DC => optimiser la PVC PAPO : reflet des effets délétères sur le poumon Swan-Ganz : essentiel pour le DC

PVC haute-remplissage PVC élevée (15cmH2O) n’est pas systématiquement un reflet d’une hypervolémie, ou d’une défaillance cardiaque, Interet d’un remplissage par substance oncotique (augmentation de fonction ventriculaire, de perfusion tissulaire ) Baek SM, et al, Surgery 1975

Pertinence PVC-PAPO ? POD-PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi/PEPext (PAPO est plus fiable en absence d’hyperinflation dynamique) Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000 PAPO n’est pas un reflet de précharge VG quand la compliance est diminué( ischemie-HVG-sepsis) Raper R et al , Chest 1986 Évaluation seule de la précharge : insuffisante si défaillance ventriculaire Braunwald E et al , Ed Heart disease 1988

Pertinence VTDVD ? VTDVD influencé par insuffisance tricuspide/HTAP/SDRA/BPCO Spinale FG et al , Chest 1992 VTDVD : mauvais reflet précharge VD (trop grande compliance ) Squara P et al, Chest 1997 Une augmentation du VTDVD ne s’associe pas toujours d’une augmentation augmentation de précharge VD

Pressions de remplissage Remplissage vasculaire décidé par les réanimateurs et guidé par : Mesure de PVC : 93% des cas Mesure de PAPO : 58% des cas 50% seulement des patients sont répondeurs Boldt J et al intensive care med 1998

Meta-analyse 12 grandes études analysées Paramètres guidant le remplissage ? Analyse en 2 groupes : répondeurs-non-répondeurs Facteurs prédictifs d’un remplissage associé à une réponse hémodynamique Michard F, Teboul JL, CHEST 2002

PVC-PAPO PVC-PAPO à l’état basal ne différent pas chez les répondeurs et les non-répondeurs à l’expansion volémique : Calvin JE et al, Surgery 1981 Reuse C et al, Chest 1990 Tavernier B et al, Anesthesiology 1998 Diebel L et al, J Trauma 1994 Michard F et al, AJRCCM 2000

Pressions de remplissage Relation significative entre le niveau de POD et PAPO avant le remplissage et la réponse hémodynamique Plus basse seront POD et PAPO plus l’effet hémodynamique sera bénéfique Pas de valeur absolue de POD ou PAPO discriminative entre répondeurs et non-répondeurs Wagner and Leatherman Chest 1998

PVC-PAPO PAPO-POD sont plus basses chez les répondeurs que les non-répondeurs (pas de valeur seuil identifieé pour guider le remplissage) Schneider AJ et al, Am Heart J 1988 Wagner JG et al, Chest 1998 Toussignant CP, et al Anesth Analg 2000 PAPO plus élevé chez les répondeurs (14+/-7 vs7+/- 2mmhg) que les non-répondeurs Diebel LN Arch surg 1992

VTDVD-remplissage VTDVD est plus bas chez les répondeurs que non-répondeurs : suggere VTDVDindexé < 90ml/m2 : réponse positive VTDVDindexé > 138ml/m2 : réponse négative Entre 90-138ml/m2 : ?? Pas de valeur seuil Diebel et al J trauma 1994 Diebel et al Arch surg 1992 Aucune différence entre les répondeurs et non répondeurs Calvin et al surgery 1981 Reuse et al Chest 1990 Schneider et al Am heart J 1988

Indices dynamiques D-Down Plus important chez les répondeurs (11±4 vs 4±2mmhg) que les non répondeurs (p < 0,0001) valeur seuil = 5mmhg pourrait être discriminant, Se = 95%, Sp = 93% bonne corrélation D Down initial - augmentation du VES Tavernier et al Anesthesiology 1998

Indice dynamique : D-POD Variation inspiratoire de POD : chute de POD > 1mmhg pourrait prédire une hypovolémie Validé en ventilation spontané Difficulté de reproductible de la mesure ++ Indice peu concluant Magder et al J crit care 1992

Indices dynamiques : D PP Delta PP : plus élevé chez les répondeurs (24% VS 7%) que non-répondeurs Valeur seuil de 13% semble discriminante (Se : 94% et Sp : 96%) Étroite corrélation entre le D-PP initial et le % d’augmentation du DC Validé chez patients sédatés, ventilation contrôlé, et en absence d’arythmie MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 2000 MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 1999 Plus de DELTA PP est important avt remplissage plus la reponse hémodynamique est marquéé Etude sur patients septiques en défaillance circulatoire

Courbe roc: pertinence des variations réspiratoires à discriminer les répondeurs DC>15% POD, PAPO: n’est pas plus prédictif qu’un tirage au sort

Conclusion I : pressions remplissage ? Remplissage est majoritairement guidé par la mesure des pressions de remplissage Benéfice attendu d’un remplissage : Augmenter le VES Augmenter le débit cardiaque Faible valeur prédictive des pressions de remplissage pour prédire l’effet bénéfique d’une expansion volémique

Conclusion II : Intérêt des indices dynamiques ++ sur patients sédatés, en ventilation contrôlé, sans arythmie Analyse courbe arterielle (D-pp, D-down) Variation respiratoire STDVG, doppler vélocité aortique, diamètre veine cave Picco : contour de l’onde pouls Patient non sédaté, en arythmie Épreuve de lever de jambes Mesure VTD globale Évaluation réelle de la volémie reste difficile ++

Que reste-t-il de la PVC ? Pas grand chose…