VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications DESC Réanimation Médicale Février 2008 Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice

BPCO : DEFINITION Clinique: toux chronique , productive , au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux chronique. Spiromètrique : VEMS/CV<70%

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE Atteinte bronchique (hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction) Atteinte parenchymateuse (perte des forces de rétraction élastiques du poumon)  LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE  Temps Inspiratoire  Temps Expiratoire  débit inspiratoire  travail inspiratoire  CRF et création PEP intrinsèque

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE Hypoxémie par inégalité VA/Q Hypercapnie par  espace mort , hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoires exacerbations et décompensations

Réduction du travail inspiratoire VNI chez BPCO: BUT Réduction du travail inspiratoire - PEP extrinsèque :  gradient de pression pour initialiser l’inspiration en contrebalançant la PEP intrinsèque - Pression Inspiratoire Positive (PIP)  le Vt ,  la FR Améliore les échanges gazeux

VNI chez BPCO: OBJECTIFS SaO2 ≥ 90% Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pH

VNI chez BPCO: INDICATIONS Krachman,Chest 1997 Schönofer, Chest 2OO6 Echec ou intolérance OLD Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensation Stade 3 GOLD classification Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et  durée du sommeil VS CPAP Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006  G2+)

Décompensation respiratoire aigue VNI chez BPCO: INDICATIONS Décompensation respiratoire aigue Critères gazométriques: Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 >70 mmHg SFAR 2006 conférence consensus VNI Critères cliniques seuls: Polypnée > 35/min Mise en jeu des muscles accessoires Respiration abdominale paradoxale Syndrome confusionnel

VNI chez BPCO: INDICATIONS ? Insuffisance respiratoire post opératoire? PROTOCOLE EN COURS  intérêt de la VNI systématique en post-operatoire immédiat d'une résection pulmonaire pour prévenir les complications pulmonaires chez les patients BPCO (essai POPVNI) G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu, Paris, France.

VNI chez BPCO: BENEFICES Réduit d’au moins 50% le recours à l’IOT Réduit d’au moins 60% la mortalité Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections nosocomiales Réduit la durée d’hospitalisation Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003  

VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONS Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Prescription médicale Ratio personnel/ malades Compétence, disponibilité Pratiques protocolisées

FACTEURS LIES AU PATIENT Refus du patient Patient non-coopérant, opposant Psychose Agitation extrême

TERRAIN Emphysème pulmonaire sévère Fibrose pulmonaire évoluée

TERRAIN NTBR, sauf pour le confort Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-07 Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102: 912-17

PATHOLOGIES ASSOCIEES Sepsis sévère Pneumothorax non-drainé Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du sommeil, laryngo-trachéomalacie Hémoptysie Hémorragie digestive haute Vomissements incoercibles, occlusion intestinale Traumatisme cranio-facial sévère

EXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEE Épuisement respiratoire, gasp État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves ACR Expectorations abondantes Coma profond Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36: 441-47

CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRU pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 Pneumonie Comorbidités cardio-vasculaires Score d’activité physique quotidienne défavorable Réévaluation précoce à 2 h: pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF

CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRU GCS < 11 FR > 30 pH < 7,25 IGS II > 25 Réévaluation précoce à 2 h pH < 7,25 Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55

CONCLUSION VNI SAUVE LA VIE ! IL N’Y A PAS DE RECETTE EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE

Merci de votre attention