Prise en charge immédiate et conséquences à long terme d’un traumatisme de la rate DESC de réanimation Marseille 2004 Maud Coudrot

( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 ) Introduction Europe de l’ouest + USA : traumatisme = 4ème cause de décès Chez – de 45 ans : 1ère cause de décès dont 10% dus aux traumatismes abdominaux parmi lesquels 40% d’atteintes spléniques ( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 )

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 1- évaluation du patient / conditionnement / stabilisation

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate A. Clinique - Signes de choc - Traces de contusion de l’hypochondre gauche…

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) Échographie Intérêt Rapide Au chevet du patient Évaluation des critères d’urgence de la laparotomie Sensible à 94% Spécifique à 98% ( Lingawi et al., Radiology, 2000, 217 )

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) Échographie Intérêt MAIS Opérateur dépendant Patient dépendant : obésité, emphysème sous cutané …

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) Échographie -Scanner abdominal Intérêt moins opérateur-dépendant rapidité d’acquisition (scanner multibarettes) quantification de l’hémopéritoine dg d’un saignement actif par extravasation de produit de contraste sensibilité et spécificité : 96% ( BEE et al., J Trauma, 2001, 50) MAIS patient suffisamment stable

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) Échographie -Scanner abdominal

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) -Échographie -Scanner abdominal -Ponction Lavage du Péritoine (P.L.P) : de – en – utilisée

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate C. Stadification

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique A. Laparotomie d’emblée OM Indications ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) Type d’intervention -Splénectomie d’hémostase -Splénorraphie -Suture de la rate ( UGARTE et al., J. Chir, 1993, 130 )

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : moins de transfusion Tx de mortalité + bas durée d’hospitalisation + faible complications de la splénectomie évitées

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : Critères prédictifs d’échecs : Âge  55 ans : controversé Stades 3 à 5 Hémopéritoine modéré à important

Critères prédictifs d’échecs : Âge  55 ans : controversé Stades 3 à 5 Hémopéritoine modéré à important ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : Critères prédictifs d’échecs : Durée d’observation : pas de réel consensus

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique C. Artériographie pour embolisation ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) ( HAAN et al, J. Trauma. 2001 ; 51) Pas d’indication dans les grades 1 (moins de 5% d’artériographies positives) Avantages : baisse de la durée de séjour

CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux A. Généralités Bactéries encapsulées Pneumocoque > Haemophilus influenzae > méningocoque Rapidité d’installation Gravité ++ ( CIVD associée dans 50% des cas ) Tx mortalité 50 à 100 fois > témoins 3 1ères années ++

CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination - Antipneumocoque Polysaccharidique / conjugué Quand ? Pas de consensus Compromis délai / certitude de réalisation - Haemophilus type b - Méningocoque type C

CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination Antibioprophylaxie 5 ans chez l’enfant, 2 ans chez l’adulte Réévaluation en fonction des signes d’hyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose ) Péni V : Oracilline ® 1 M d’unités 2 f/jour ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination Antibioprophylaxie Antibiothérapie en cas d’urgence : C3 G injectable fortes doses + Vancomycine Informations ++ Patient Famille Médecin traitant ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

Reste à préciser les indications et les critères prédictifs Conclusion Environ 4000 splénectomies / an Étant données les complications à court et long terme, tendance à « l’abstention armée » Reste à préciser les indications et les critères prédictifs d’un échec du N.O.M.

Merci de votre attention