Critères diagnostiques et prise en charge thérapeutique des médiastinites post opératoires POROT Véronique DES Pneumologie DESC Réanimation médicale Clermont-Ferrand, Juin 2008

Généralités

Sternotomie médiane = voie d’abord de choix en chirurgie cardiaque de puis 1956 (Julian) Sternum = pièce maîtresse de la dynamique thoracique, soumis à un stress post opératoire constant (mvts respi, toux) Zone d’instabilité et de fragilité à haut risque de complication cicatricielle Mediastin

Selon le CDC: (Center for Disease Control and Prevention) Définition: Infection profonde du site opératoire associant une infection de cicatrice à une ostéomyélite sternale, +/- désunion sternale, avec ou sans infection concomitante de l’espace rétrosternal Infection de plaie superficielle (confinée à peau et T. SC) Selon le CDC: (Center for Disease Control and Prevention)

Incidence: Varie selon les études de 0,4 à 5% Mortalité de 10 à 35% Complique préférentiellement la chirurgie coronaire Impact économique +++ ( de la morbi-mortalité et de la durée d’hospitalisation)

Les agents pathogènes: Staph +++ et BGN Candida (3 à 5% cas) associé à une tres forte morbi-mortalité Plurimicrobienne: 10 à 15% cas

Pré opératoire : Obésité DID +++ ( > DNID) BPCO Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Facteurs de risques: Svt intriqués Pré opératoire : Obésité DID +++ ( > DNID) BPCO Colonisation nasale par SA Opératoire: Défaut asepsie, rasage Utilisation des artères mammaires internes Post opératoire: Déséquilibre glycémique Reprise chirurgicale Defaillance hemodynamique Durée de la VM Carrier M, « Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization », Ann Thrac surg. 1992 Loop FD and al, Ann Thorac Surg 1990 LU JC and al, Eur J Cardiothorac Surg 2003 Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

Critéres diagnostiques

La clinique  Délai apparition de 7 à 21 jours après la chirurgie  Signes locaux:  Signes généraux: - Fièvre élevée (40%) - Altération de l’état général, sepsis…

 Culture des électrodes épicardiques:faible VPP, forte VPN (98%) Paraclinique:  Culture des électrodes épicardiques:faible VPP, forte VPN (98%)  Ponction étagée sternale ou retro sternale à l’aiguille fine +++ Benlolo S and al « Sternal puncture allows an early diagnosis of post sternotomy mediastinitis » J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 23/26 sans médiastinite Diminution délai du diagnostic

Bonne Sp (surtout Staph Aureus), mais Se 50 – 60%  Les hémocultures : Bonne Sp (surtout Staph Aureus), mais Se 50 – 60% Se positivent assez tardivement Attention EI!!! ( ETT/ETO) Gottlieb GS, J Am Coll Surg, 2000  CRP et hyperleucocytose: non spécifique, constamment augmenté  PCT: Normalisation après J3 post-op Lecharny, CCM 2001 Basse dans 5/9 médiastinites Aouifi,CCM 2000

Au total: Imagerie décevante mais ayant sa place en pratique courante  Le scanner:  Scintigraphie aux leucocytes marqués: Peu sensible Pas en urgence Peu specifique Excellente Se Bitkover CY, Ann Thorac Surg 1999 Bonne Sp, utilité dans suivi? Au total: Imagerie décevante mais ayant sa place en pratique courante

Prise en charge thérapeutique  Urgence medico-chirurgicale  Antibiothérapie adaptée Germe Pénétration osseuse  Reprise chirurgicale nécessaire

Antibiothérapie initiale: Durée : 6 semaines dont 3 par voie IV Secondairement adapté au germe et à l’antibiogramme Attention SAMR TR Vanco > 25 – 30 ug/ml GISA TR Vanco > 40 ug/ml A débuter précocement, dès prélèvements bactériologiques réalisés, orientée par le direct: Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

La prise en charge chirurgicale: Exploration chirurgicale Mise à plat Pus macroscopiquement abondant Nécrose extensive oui non Système VAC Fermeture en 2 temps Fermeture en 1 temps 1- Parage cutané, sous cutané +/- sternectomie 2- Pansements (pluri) quotidiens 3- Plvts négatifs + absence Sd septique: Fermeture directe sous drainage En aspiration continue ou Plastie musculaire / epiploon Drainage en aspiration continue Irrigation / lavage Plastie muscle /epiploon

Comparaison des techniques de drainage à Tx fermé: CI: Continuous Irrigation VD: Vacuum Drainage  Redons aspiratif: - Diminution taux echec - Diminution de la mortalité - Diminution des complications

Permet le drainage abcès et T. nécrotique Thorax ouvert: Permet le drainage abcès et T. nécrotique Indications limitées au maximum  En 1ere intention: Impossibilité de fermer thorax Dégâts tissulaires majeurs Sd septique sévère Pb:  2eme intention: - Pansements Échec des technique à Tx fermé - Astreignant/traumatisant Récidive - Risques +++: Hemorragies ( pontages) Rupture VD VM prolongée = mortalité Trouillet, JTCS 2005

Le système VAC (Vacuum Assist Closure): 2006 - Stimule granulation tissus - perfusion tissulaire - Aspiration de l’exsudat - Mobilisation précoce

Au total

Infection nosocomiale rare mais grave Mesures préventives! Urgence médico chirurgicale Antibiothérapie large et précoce Reprise chirurgicale: Thorax fermé +++ Thorax ouvert Redons aspiratifs Systéme VAC Staph +++ BGN