CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut

ANATOMIE Canal situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA Muscle lisse en double hélice Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques)

CIRCULATION FOETALE 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts (foramen ovale et canal artériel) Débit droit (66%) > gauche (34%) Débit pulmonaire faible car RVP élevées Échanges gazeux placentaires → hypoxie fœtale (SaO2 70% dans le canal d’Arantius)

Circulation fœtale et saturation en oxygène Revue de Médecine, 1978

ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE Exclusion de la circulation placentaire Aération pulmonaire rapide : ↑ SaO2 Conditions : maturité pulmonaire et surfactant (35 SA) commande ventilatoire force musculaire (-80 cmH2O pour le 1er cycle) expulsion du liquide alvéolaire Modifications humorales (PGE2) : ↓ RVP Libération de catécholamines : débit VG doublé Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO, flux inversé dans le canal artériel

ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE Fermeture du canal artériel fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré) anatomique en quelques semaines Variations de sensibilité à l’O2 et aux PG Constriction, raccourcissement, épaississement, débutant à l’extrémité pulmonaire du canal Circulation en série

FERMETURE PREMATUREE Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003) AINS : CIA, CIV au 1er trimestre fermeture prématurée du canal artériel au 2e trimestre 1/5000 femmes traitées exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004) risque majoré si HTA, β méthasone Robert-Gnansia, 2002

FERMETURE PREMATUREE Conséquences : HTAP, épanchement pleural défaillance cardiaque droite (cavités dilatées, IT, IP, ↑ flux par FO) insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios mortalité périnatale Conduite à tenir : extraction fœtale Kim, Pediatr Cardiol, 2003

PERSISTANCE Cardiopathie congénitale la plus fréquente, 0.04-0.08%, 2-3 filles / 1 garçon Incidence corrélée à l’âge gestationnel : 20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA Lésions associées : rares sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation aortique, interruption de l’isthme aortique, hypoplasie du cœur gauche syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et anomalies digitales Willye, Semin Neonat 2003

PERSISTANCE Facteurs favorisants : prématurité détresse respiratoire, hypoxie, acidose remplissage massif (sécrétion rénale de PG) diurétiques (furosémide ≠ thiazidiques) photothérapie (poids < 1000g) effets discutés du surfactant exogène pas d’influence du mode de ventilation formes familiales (autosomique dominant) rubéole maternelle

PERSISTANCE Clinique : peu spécifique Echographie : cardiaque : souffle continu, défaillance respiratoire : oxygénodépendance, HTAP digestif : entérocolite nécrosante neurologique : hémorragie intra-ventriculaire, phénomène de vol diastolique Echographie : diamètre, longueur, direction du flux, débit retentissement : dysfonction diastolique du VD Schmitz, Early Hum Dev, 2004

PERSISTANCE Complications : défaillance cardiaque ou respiratoire insuffisance respiratoire chronique endocardite infectieuse (1e cause chez l’enfant) anévrysme Sadiq, Am J Cardiol, 2004 Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003

PERSISTANCE Critères de traitement : pas de consensus retentissement hémodynamique critères échographiques diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%, Sp 90%) OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%) DTDVG/Ao > 2.1 VEVG > 300 ml/kg/min aspect du flux diastolique prévention de l’endocardite infectieuse

PERSISTANCE Prévention : 60% d’enfants traités par excès corticothérapie anténatale remplissage et usage des diurétiques prudents éthamsylate 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés ligature chirurgicale poids < 1000g et oxygénothérapie à H24 ↓ NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV AINS : indométhacine ou ibuprofène pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) effets secondaires rénaux

PERSISTANCE Traitement médical : restriction hydrique, AE prudente, diurétiques indométhacine : depuis 1976 efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004) 33% de réouverture effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA (Osborn, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) CI : atteinte rénale, thrombopénie posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose de charge (0.2 mg/kg/j) durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ; Lee, Pediatrics, 2003) 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J paediatr Child Health 1997)

PERSISTANCE Traitement médical : ibuprofène : efficacité comparable à l’indométhacine (Chotigeat, J Med Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003) moins d’effets secondaires rénaux, mais HTAP voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003) pas de recommandations pour la pratique

PERSISTANCE Traitement chirugical : 1e par Gross en 1938 si échec du traitement médical ou contre-indication ligature, clip ou section thoracotomie, mini-thoracotomie , thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann Thorac Surg, 2004) mortalité péri-opératoire liée à la prématurité

PERSISTANCE Traitement chirurgical : procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003) protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon l’abord chirurgical, instabilité hémodynamique (hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO) complications : réouverture anévrysme ligature accidentelle de l’AP, l’aorte descendante paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004) complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire, pneumothorax, scoliose…)

PERSISTANCE Traitement radiologique : 1e réalisation Porstmann 1967 embolisation par coils, bouchon d’Amplatzer…(Rangel, Angiology, 2003) 95 à 100% de succès à 6 mois complications (5%) : embolisation shunt résiduel hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000) protrusion dans l’AP gauche (Soares, Echocardiography, 2004), dans l’aorte paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003) endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004)

Boudjemline, Arch Pediatr 2004

PERSISTANCE Choix du traitement : prématuré : traitement médical en 1e intention chirurgie versus embolisation ? taille et morphologie du canal artériel, calcifications âge et poids du patient clinique : défaillance cardiaque, antécédents de thoracotomie, cicatrice pleurale Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003

CONCLUSION Canal indispensable à la circulation fœtale Fermeture précoce à la naissance Fermeture prématurée surtout iatrogène Persistance surtout chez le prématuré diagnostic échographique traitement médical si échec ou CI, chirurgie ou embolisation