Prise en Charge diagnostique des microangiopathies thrombotiques Noémie AUDREN DES Anesthésie Réanimation Grenoble

Microangiopathies thrombotiques syndrome Ensemble de pathologies distinctes (PTT, SHU, HELLP…) Physiopath: agression endothéliale: activation+lésion endothéliale Microthrombis dans la lumière des capillaires et artérioles de la microcirculation responsables d’une souffrance d’organe Pathologies graves, rares (0,35% des admissions en réa), engageant le pronostic vital rapidement

Diagnostic Anémie Hémolytique mécanique (non auto immune) LDH élevés, hyperbilirubinémie, schizocytes, test de coombs négatif, réticulocytes augmentés. Thrombopénie périphérique Défaillance d’organes de sévérité variable. P. Coppo A. Veyradier/ Reanimation 14(2005)594-603

Purpura Thrombotique et Throbocytopenique Syndrome de Moschowitz (1924) 4 cas/1 000 000 d’habitants/an Signes prodromiques Forme typique: Fièvre:59-98% Ateinte neuro:84-92% Atteinte rénale 50% Anémie hémolytique thrombopénie L’association thrombopénie + schizocytes +LDH très élevés suffit à évoquer le diagnostic

PTT: clinique Maladie multisystémique Symptomatologie neurologique Tout type de symptômes neuro… Fugaces apparition brutale. Troubles visuels: ischémie rétinienne Ischémie coronaire Symptomatologie abdominale Symptomatologie rénale: hématurie, protéinurie (90%) Peu de saignement: sauf forme hématologique pure Recent advances in thrombotic thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, hematology 2004

PTT: caractéristiques hémato Anémie: Profonde Régenérative (réticulocytes >120.10^9) Schizocytes Hémolyse: taux élevé de bili libre + LDH Thrombopénie: Souvent < 20.10^9 Bilan coag le plus souvent normal

Le PTT, physiopathologie Le facteur Willebrand (FW): Sécrété par l’endothélium vasculaire lors d’agression endothéliale permet adhésivité plaquettaire (force de cisaillement ++ Multimères de FW « mégamultimères » ont la plus forte adhésivité Physiologiquement clivés par ADAMST 13 Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Thrombotic microangiopathies Joel L Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

Le PTT, physiopathologie A l’occasion d’un facteur déclenchant (infectieux ++) libération de mégamultimeres FW par cellules endoth. en l’absence d’ADAMST 13 formation de microthrombis Un déficit sévère en ADAMST 13 est retrouvé dans 90% des formes de PTT Forme héréditaires (5-10%) Formes acquises: auto anticorps. Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002 Advances in the pathogenesis, diagnosis and treatment of thrombotic trhombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome, M Franchini et al, thrombosis research (2006) 118, 177-84

Diagnostic Suspicion:clinico biologique Dosage ADAMST 13 (<5%) Anapath: occlusion capillaire par thrombis plaquettaires riches en facteur de willebrand. Pas de nécrose, ni vasculite ni infiltrat inflammatoire peri perivasculaire Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Formes cliniques Syndrome d’upshaw-shulman autosomique recessif mutation sur 9q34 44-94% des patients Avec PTT acquis Recent advances in Thrombotic Thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, Hematology 2004

PTT associé Grossesse/ post partum Medicament: clopidodogrel, ticlopidine Infection/ HIV Tumeur Greffe HTA maligne Maladie de système Idiopathique et familial

Syndrome hémolytique et Urémique (SHU) SHU épidémique ou post diarrhéique: colite à E. Coli 0157:H7(++) avec sécrétion de vero toxine ou s.dysenteriae. SHU atypique: associé (grossesse, VIH greffe, cancer..) ou idiopathique (mutation de gènes codant pour protéines impliquées dans la voie alterne du complément)

SHU: clinique Décrit en 1955 par Gasser Première cause d’IR enfant SHU post diarrhéique: enfant+++ Diarrhée glairo sanglante Insuffisance rénale sévère, oligoanurique HTA sévère Signes neuro: moins fréquents que dans PTT, secondaire HTA Les microangiopathies thrombotiques. Incidence, physiopathologie, tablaeu clinique, prise en Charge thérapeutique et pronostic. M. bahloul, journal des maladies vasculaires 32(2007)75-82

SHU, physiopathologie Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

SHU, physiopathologie Affinité particulière de la shiga toxine pour les cellules de l’endothélium rénal. Sous unité B se lie au globotriaosyl ceramide (présente de façon importante sur l’endothélium rénal) entraîne une augmentation de la production de megamultimères de facteur willebrand, activation plaquettaire, expression facteur tissulaire, cascade de la coag. A: est internalisée grace à la liaison sous unité B et entraine l’apoptose. Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

SHU: examens complémentaires Anémie: idem PTT Thrombopénie: moins sévère que PTT Coag: diminution fg, FV et FVIII et augmentation des PDF Dosage des composants C3 et C4 du complément (SHU atypique). Activité ADAMST13: normale ou >15% Recherche E Coli O157:H7 (PCR dans les selles) Biopsie rénale Microangiopathies thrombotiques: physiopathologie, diagnostic et traitement. P Coppo, A. Veyradier/ Reanimation 14 (2005) 594-603

SHU, anatomopathologie Thromboses des capillaires sans réaction inflammatoires Thromboses riches en fibrine Dépôts hyalins sous endothéliaux Endarterite proliférative Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

Autres syndromes de MAT Au cours de la grossesse: PTT ou SHU authentiques + HELLP HELLP: atteinte hépatique et CIVD Au cours du cancer Associé aux médicaments Greffe hématopoïétique Agression endoth disséminée (med, irradiation, infections….) VIH: PTT (parfois révélateur) ou MAT multifactorielle: médicamenteuse ou inf CMV Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

Autres syndromes de MAT CIVD: anomalies du bilan de coagulation TIH: anticorps anti PF4 + contexte Maladie veino occlusive SAPL Rares pseudo micro angiopathies thrombotiques associées à déficit en vit B12

Thrombopénie schizocytes défaillance Syndrome de MAT Thrombopénie schizocytes défaillance d’organe ADAMST 13 effondrée ADAMST 13 normale Dosage activité d’ADAMST 13 PTT Éliminer autres MAT à traitement particulier: HELLP HTA maligne Mie veino occlusive SCAP TIH type 2 CIVD Recherche des médicaments inducteurs de MAT Contexte? Mutations sur 9q34 Héréditaire Acquis Anticorps inhibiteurs circulants auto immun Non auto immun: Anticorps non inhibants? Mutation révélation tardives? Facteur déclenchant?? Secondaire??? Grossesse, cancer, TICLID®, HIV

Thrombopénie schizocytes défaillance d’organe Syndrome de MAT Thrombopénie schizocytes défaillance d’organe ADAMST 13 normale Dosage activité d’ADAMST 13 Atteinte rénale prédominante SHU Contexte - PCR shiga toxine typique Atypique Fractions C3 et C4 du complément Contexte Associé Déficit en complément HIV, cancer, medicaments, greffe.. Le purpura thrombotique throbocytopénique acquis de l’adulte: actualités, N Scheinitz La revue de medecine interne 29(2008)794-800

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