Intoxication aux antiarythmiques -Bêtabloquants et inhibiteurs calciques- P. Peslages CHU ST-Etienne

En 1997 aux USA, Rapport annuel des centres antipoisons Intoxication aux antiarythmiques (et apparentés) 3,6 % des intoxications médicamenteuses 19% des décès imputables

Mécanisme d’action de la toxicité : Direct Effet stabilisant membranaire Indirect Insuffisance respiratoire, Trouble métabolique, Hypothermie Hypovolémie

Effet stabilisant de membrane Aussi appelé: effet anesthésique local ou « quinidine-like » Conséquence de l’interaction non spécifiques de substances lipophiles avec la membrane cellulaire Altération des propriétés électrophysiologiques

Effet stabilisant de membrane Inhibition du canal sodique précoce responsable du courant sodique entrant rapide (phase 0 PA)

Les sites de fixation des toxines Ragsdale D, Science 1994;265:1724-8

Conséquences cellules excitables: myocites, neurones, tissu nodal ralentissement de vitesse du potentiel d’action prolongation des périodes réfractaires augmentation des seuils d'excitabilité réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité.

Neurologique : coma volontiers convulsif Syndrome clinique d’intoxication grave avec une molécule à effet stabilisant de membrane Neurologique : coma volontiers convulsif Troubles respiratoires : dépression respiratoire (coma) (intoxications graves par les bêtabloquants lipophiles (propranolol) possibilité de survenue d’apnée centrale) Troubles cardiovasculaires : augmentation de la durée des complexes QRS allongement du QT (sauf antiarythmiques de classe IC) troubles de la conduction auriculoventriculaire Etat de choc cardiogénique, avec composante de vasoplégie artérielle.

Médicaments avec un effet stabilisant de membrane à dose thérapeutique ou toxique anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams bêtabloquants :le propranolol, l'acébutolol, le nadoxolol, le pindolol,le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol  antidépresseurs polycycliques  phénothiazines et particulièrement la thioridazine dextropropoxyphène antipaludéens (chloroquine ou la quinine) cocaïne

Spécificité liés aux béta-bloquants avec effet stabilisant membranaire symptômes d’intoxication par bêtabloquants dans les 6h après ingestion Responsable de la morbidité cardiovasculaire Etude prospective de cohorte 280 cas 15% signes de cardiotoxicité 1,4% décès Love JN, J Toxicol Clin Toxicol 2000 ; 38 : 275-81.

Etude rétrospective de 11 ans CAP USA 52 156 expositions aux béta-bloquants 164 décès dont 38 cas cause essentielle bêtabloquants Propanolol : plus utilisé (44%), dans 71% décès 90% des décédés, âge inférieur à 50 ans bradycardie, asystolie arrêt cardiaque durant l’hospitalisation 59% cas Love, J Toxicol Clin Toxicol 1997 ; 35 : 353-9.

Etude prospective de 58 intoxications par les bêtabloquants 2 décès liés propanolol Convulsions uniquement propanolol 2/3 patients ayant des convulsions, ingestion de plus de 2g de propanolol Reith DM, J Toxicol Clin Toxicol 1996 ; 34 : 273-8. Cas cliniques de décès avec acétabutol Allongement QT, TV

Spécificité liés inhibiteurs calciques Chez l’animal Intoxication vasodilatation Etat de choc atteinte de la contractilité Bradycardie avec bloc auriculaire Schoffstall, Ann Emerg Med 1991 ; 20 : 1104-8.

Etude prospective 134 cas CAP français Vérapamil, Diltaziem: plus cardiodépressives Toxicité doses dépendantes Diltaziem Dose toxique moyenne adulte 360mg Symptômes cardiovasculaires doses supérieures à 600mg Lambert H, J Toxicol Clin Exp 1990 ; 10 : 229-42.

> > Revue de 49 cas Vérapamil Dose-ingérée Toxicité Dose > 2g Choc, Arrêt Cardiaque Sauder P, J Toxicol Clin Exp 1990 ; 10 : 261-70. Mortalité > > Vérapamil Diltaziem Nifédipine 25% 7,4% 7,1% Pearigen PD, Drug Saf 1991 ; 6 : 408-30.

Aucun validé par rapport à groupe contrôle Traitements Aucun validé par rapport à groupe contrôle Symptomatique Coma (Ventilation mécanique) Convulsions (MAE) Choc (Expertise hémodynamique: Remplissage,Amines) Bloc Auriculo-ventriculaire (Isoprénaline,EES) Troubles du rythme (CEE,Sulfate de Mg) Proscrire AntiArth I, béta-, Inh Cal Epuration digestive, extra-rénale

Traitement spécifique aux béta-bloquants Bicarbonates, Lactates de sodium Molaires [Max 1L] Complexes QRS>0,12s Hayler AM, J Pharmaco Exp Ther 1979,211:491-495 Glucagon AMPc [Ca2+]ic Action en 3 min, Durée 15 min Bolus 5 à 10 mg, relais SAP 2 à 5 mg/h, Peu de stock Smith RC, JAMA 1985;254: 2412

Traitement spécifique aux inhibiteurs calciques effet variable à partir de 30g Ca ionisée 6mmol Sels de Calcium Buckley NA, Br Med J 1994; 308:1639 effet positif chez animal et cas clinique chez l’homme Insuline Kline J Pharmacol Exp 1993;267:744-50

ASSISTANCE CIRCULATOIRE Inhibiteurs des phosphodiestérases Marius M, NEJM:1996:1538-1538 Contre pulsion intra-aortique ECMO (au lit du malade) Massetti M, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 120 : 424-5 Assistance ventriculaire centrifuge