Conduite à tenir devant un ictère en réanimation Stéfanie SERRE DES de cardiologie 2ieme année de DESC Service de Réanimation médicale CHU de Nice MONTPELLIER Décembre 2005

Introduction Ictère: traduction clinique d’une ↑ de la bilirubine conjuguée (BC) ou bilirubine non conjuguée (BNC) L’ictère de réanimation est fréquent (d’autant + intense qu’il préexiste une pathologie hépatique et rénale) Il traduit une augmentation de la bilirubine liée à - un excès de production - un défaut de métabolisme - une gêne à l ’élimination biliaire Au plan pronostique, il importe de considérer 2 éléments : - le diagnostic étiologique (doit être rapide) - le caractère isolé de l’ictère ou intégré dans un processus global de ralentissement du flux biliaire

Pourquoi? Inflammation et sepsis: La bilirubine n’est pas toxique, mais les sels et ac biliaires (ASB) le sont La ↓ de l’excrétion des ASB lève l’inhibition de la croissance des BGN dans le tube digestif: activation macrophagique, libération de cytokines inflammatoire, endotoxinémie… L’élévation des ASB aggrave l’hémodynamique rénale Effet natriurétique des ASB La diminution du cycle entérohépatique des ASB diminue l’absorption des vitamines liposolubles (Vit K)

Etiologies

Démarche diagnostique Clinique Biologique: dosage de la BNC et de la BC sérique physiologiquement : reflux de 4% de BC une élévation de BC au delà de 4% de la BT traduit un défaut d’excrétion biliaire: -> Dysfonction hépatocellulaire (après G-conjugaison) -> Rétention dans les voies avec reflux sanguin le dosage des enzymes canaliculaires (γ GT, PAL) permet de situer le défaut d’excrétion ASAT/ALAT TP NFS CRP…

bilirubine NC exclusive approche étiologique ICTERE bilirubine NC exclusive ou prédominante bilirubine conjuguée Réticulocytes Obstacle mécanique ? Origine canaliculaire ? N déficit de conjugaison HEMOLYSE Ictère du nx né Gilbert Criggler Najar CAUSES INFECTIEUSES TRANSFUSION

bilirubine conjuguée ICTERE Echographie abdominale Dilatation voies biliaires extra/intra hépatique (VBP>8mm) vésicule? lithiases? pancréas? dysmorphie hépatique? ADP?.. TDM avec injection BILI IRM CHAN FL et al.Hepatogastroenterology 1997 DILATATION NON DILATEE Lithiase de la VBP pancréas Hépathopathies toxiques Hépatites virales Cirrhose IHC CHOLANGIOGRAPHIE RETROGRADE ECHOENDOSCOPIE Hépatite auto-immune CBP CSP Carcinome Biopsies hépatiques

Hépathopathies médicamenteuses peu fréquente en réanimation mais à rechercher systématiquement ictère précurseur dans 20% d’une hépatite fulminante facteurs favorisants réanimation : utilisation d’inducteur du CYT P450,âge élevé, dénutrition, terrain alcoolique, traitements multiples… -> toxicité dose dépendante via métabolites hépato-toxiques -> toxicité allergique dose indépendante 3 types cliniques et biologiques: R= ALAT / PAL Hépatite cholestatique : R≤ 2 évolution favorable Hépatite cytolytique : R > 5 Hépatite mixte diagnostic : éliminer les autres causes, chronologie…(variabilité d’hépatotoxicité d’une molécule à l’autre) ex: amoxicilline-ac clavulanique=> hépatite aiguë à 4S Évolution : régression de la cytolyse en 4 à 30 jours

Circonstances spécifiques M. Tanguy et al. MAPAR 2003

Cholécystite Alithiasique de réanimation

Dysfonction hépatocellulaire ischémique : « le foie de choc » Conséquence d’un bas débit ± sévère et prolongé quelque soit la cause de l’insuffisance circulatoire Les perturbations biologiques apparaissent < 48h Les ASAT/ALAT et LDH sont ↑↑ La Bilirubine est peu ↓ et retardée (↑ transport et excrétion) Les γ GT/PAL sont habituellement normales Les facteurs de coagulation sont ↓ (IHC) Histopathologie : nécrose centrolobulaire hypoxique, les hépatocytes périphériques sont plus préservés Pronostic dépend de la restauration rapide de l’hémodynamique

Cholestase induite par le sepsis Un ictère accompagne fréquemment les états septiques graves Ne dépend ni du site de l’infection ni de l’agent pathogène Détermine un ictère retardé (4-12 J après le début du sepsis) dont l’intensité est corrélée au pronostic Les ASAT et γ GT/PAL sont habituellement normales ou peu ↑ Rôle central joué par l’endotoxinémie portale sur le ralentissement de l’excrétion biliaire : La production d ’IL6-10 et de TNF-α diminue l ’expression du transporteur responsable du flux des acides et sels biliaires et de leur excrétion canaliculaire: ↓ transport de la bilirubine Moseley et al Clin Liver Dis 1999 Kullak-Ublick et al. J Hepatol 2000

Alimentation parentérale: longtemps été créditée d’une forte toxicité hépato-biliaire excès d’apport glucidique/altération excrétion des TG=> stéatose: peu pourvoyeur d’ictère nutrition parentérale exclusive =>cholestase intra-hépatique - Endotoxinémie portale / Inefficacité du cycle entero-hépatique des acides et sels biliaires Kullak-Ublick et al . Clin Liver Dis 2000 - ↓ du flux de bile endo-intestinale et l’absence de bile déséquilibre la flore intestinale et majore de ce fait l’endotoxinémie. - exés de boue biliaire et tension vésiculaire Quigley EM, al. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition.Gastroenterology 1993 => Introduction nutrition entérale

Cholestase post opératoire bénigne: en cas de chirurgie sus-mésocolique => blessure accidentelle de la voie biliaire principale? ou sa compression extrinsèque? Augmentation modérée et précoce de la BC et des ASAT/ALAT Origine multi-factorielle : Intervention longue, hémorragique (transfusion+++) avec épisodes de collapsus per opératoire Rôle possible de l ’hypothermie (?)

Conclusion Ictère en réanimation : franc, origine multifactorielle Nécessité d’un diagnostic rapide Biologique Echographie abdominale Evoquer l’hépatite médicamenteuse TTT

FIN